患者姓名：李**  

性别：女

出生日期：1973.2.13

就诊日期： 2022.10.24 

初诊

发病节气：秋季

主诉：乙状结肠癌肝、卵巢多发转移1月余。

现病史：2022年9月8日因“排便习惯改变1月余”当地医院行MR示：乙状结肠增厚，考虑肠癌累及浆膜层可能性大，髂血管及乙状结肠周围多发肿大淋巴结，考虑转移。右侧附件囊实性占位，考虑卵巢转移瘤可能性大。肝内多发占位病变，考虑转移瘤可能性大，双肺多发结节性质待定。

2022-9-16胸腹盆CT：肝内多发结节，考虑转移瘤。肝包膜、大网膜、腹膜、肠系膜多发病灶，考虑种植转移。腹腔、腹膜后及右侧髂血管旁多发淋巴结，考虑转移。右侧前后心膈角区数个淋巴结，转移瘤待排。右侧后肋间隙软组织结节灶，考虑转移瘤。

2022-9外院肠镜提示：乙状结肠癌。

2022-9-14外院肠镜下活检病理示：（乙状结肠）中分化腺癌（肠型腺癌）。

现患者小腹痛，腰部胀痛，乏力，口苦，胃部不适，胃口有，但进食量少，时胀时饥饿感，睡眠欠佳，腰部不适影响睡眠，大便5-6次/日，不成形，质黏腻，粘液状，偶带血，小便调。

既往史：既往体健。

过敏史：未发现

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌淡,边齿印，点刺，苔薄白,脉细。

辅助检查：见现病史。

中医诊断：肠痈

证候诊断：脾肾亏虚证

西医诊断：直肠癌综合治疗后

治    法：健脾温肾，消癥散积

处    方：   

太子参20   白术15  茯苓15  木香6

          砂仁8    鸡内金15   麦芽30  大枣30

          枸杞子15 广藿香15  喜树果3  甘草5

          醋延胡索 18 川楝子 15   

                                    十四剂 日一剂 一日煎两次

复诊：暂未复诊。

心得体会：

中医学认为，大肠癌的病因包括邪气客于肠外，或饮食不节，姿食肥腻，醇酒厚味，或误食不洁等，内因中包括忧思抑郁，遗传，正气不足，阴阳失调，引起脾虚、气滞、血瘀、痰凝、热毒、湿邪久聚，从而相互交结而生肿瘤。故采用健脾理气法治疗。方中以党参、茯苓、白术、甘草健脾益气，木香、砂仁、佛手理气，藿香祛湿，枸杞补益肝肾，大枣补血，内金、麦芽开胃，诸药共奏良效。

                                                 签 名：

                                                    年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

大肠癌患者在围手术期，以中药、针灸、热敷和保留灌肠调整病人机体状态，更好的耐受手术及术后尽快康复，防止术后粘连、炎症引起的肠梗阻及复发与转移。配合化疗、放疗，减毒增效：中医药能扶正培本，提高免疫功能，对化疗起到减毒增效的作用，有利于化疗的顺利进行。因化疗导致的胃肠功能紊乱、白细胞下降、肝功能受损、神经毒性等毒副反应使相当一部分人中止或放弃化疗。化疗前预防恶心呕吐，化疗期间辅助使用健脾和胃补肾的中药可明显减轻患者化疗的消化道反应及骨髓抑制等毒副作用，药如姜半夏、姜竹茹、补骨脂、骨碎补、菟丝子等。化疗后继续应用中医药治疗，攻补兼施，能使虚弱的机体尽快恢复，防止复发和转移。在放疗期间同时应用中医药治疗，可达到局部与全身兼治的目的，并可防治毒副反应和后遗症，以取得更好的疗效。在放疗后，继续服用中药攻补兼施以防止复发和转移。放疗时辅以清热利湿，放疗后注意补脾益肾兼化瘀以减轻放疗副反应，提高生存质量，防止复发与转移。

                                                签 名：

                                                         年   月   日