患者姓名：林**  

性别：男

出生日期：1971.6.9

就诊日期： 2022.10.10 

初诊

发病节气：秋季

主诉：直肠癌综合治疗后两周余。

现病史：2022年7月7日因排稀烂便3月余入住我院，会诊外院病理切片示(直肠)浸润性腺癌。2022-7-17至7-24行术前放疗25Gy/5次，于2022.8.02自9-13予以XELOX方案化疗两程，两程后复查MR：直肠癌放化疗后复查，颅脑、盆腔MR平扫+增强示直肠上段肿物较前明显缩小。于2022-9-20在全麻下行经腹直肠癌根治术Dixon’s术)，术后病理示：(直肠大体)镜推为直肠粘液腺癌伴溃疡形成，癌组织浸润至肠景外膜层，可见神经束侵犯，未见明确脉管内癌栓另见淋巴细胞、浆细胞等炎症细胞浸润及纤维组织增生，结合病史，符合治疗后改变;淋巴结2/25(+)。术后于2022-10-10开始行XELOX方案化疗第一程。目前诉偶腹胀，疲倦，余无不适。

既往史：既往体健。

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌淡红,苔薄白,脉细滑。

辅助检查：2022.9 MR：直肠癌放化疗后复查，颅脑、盆腔MR平扫+增强示直肠上段肿物较前明显缩小。

中医诊断：肠积

证候诊断：脾虚气滞

西医诊断：直肠癌综合治疗后

治    法：健脾理气

处    方：   

党参20   茯苓15  白术15  黄芪30

          陈皮6    甘草5   枸杞15  佛手12

          鸡内金15 麦芽30  藿香12  大枣30   

                                    十四剂 日一剂 一日煎两次

复诊：一周后复诊患者腹胀、疲倦感较前好转。

心得体会：

中医学认为，正气不足实为各种肿瘤疾病发生的内在基础及根本病因，简单可概述为“先天不足，脏腑本虚”，正如《诸病源候论》中所载：“凡脾胃不足，虚弱失调之人，多有积聚之病。”又如《医宗必读》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”因此，大肠癌为本虚标实之证，本虚为正气不足，标实则为气滞、痰结、热毒、血瘀、湿聚等。故采用健脾理气法治疗。方中以党参、茯苓、白术、甘草健脾益气，黄芪补气，陈皮、佛手理气，藿香祛湿，枸杞补益肝肾，大枣补血，内金、麦芽开胃，诸药共奏良效。

                                                 签 名：

                                                    年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

大肠癌患者长期遭受癌细胞的侵蚀，患者本身为本虚之体，同时手术大耗气血，又加之化疗、放疗的戕害，杀死肿瘤细胞同时又可杀伤正常人体细胞，对脾胃造成直接损伤，术后脾虚不运，终致脾气虚之证。化疗后常见证型为肾阳不足、脾胃虚弱，因此治疗应以“温、补、和”为基础，治疗原则以扶阳健脾、益气扶正为主，从而减轻结肠癌化疗毒副反应。

                                                签 名：

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