患者姓名：莫** 

性别：男

出生日期：1955年

就诊日期： 2022.7.26

421867

发病节气：夏季

主诉：结肠癌肺转移综合治疗后，维持治疗中

现病史：患者2019-03-11于当地医院行肠镜示：距肛门25cm见肿物环壁生长。2019-03-13于我院行CT示：乙状结肠肠壁不均匀增厚，考虑一状结肠癌。病变肠段周围多发小淋巴结，考虑转移可能性大。右肺下叶背段小结节，考虑转移可能。2019-03-14行腹腔镜下Dixon术+左侧腹股沟斜疝修补术。术后病理：高中分化腺癌，侵犯至肠壁浆膜下层；淋巴结0/16。免疫组化：pMMR，Her-2G（1+），BRAF（-），Ki67（70%+）。病理分期pT3N0M1 MSS。术后予6程XELOX方案化疗，过程顺利。2020-08-25 CT示右肺上叶后段结节不除外转移瘤；左肺尖磨玻璃密度结节，较前稍增大，内部密度增高，局部胸膜牵拉较前明显，可疑早期肺癌。2020-9行肺肿物微波消融术+穿刺活检术，病理未见癌。2021-07-22 CT示右肺上叶前段病灶旁结节灶，考虑活性灶，较前明显增大。2021-07-30开始行FOLFIRI+Bev化疗5程。2021-10-18开始行肺转移放疗（原发灶DT40cGy/10F，区域淋巴结DT30cGy/10F）。后继续行FOLFIRI+Bev化疗3程。2021-12-20 CT示：左肺下叶背段及左肺尖多发斑片灶，考虑消融术后改变，较前相仿；右肺上叶前段结节较前无明显变化，疑仍有活性，建议复查；远端局限性肺不张。

症状：自觉偶有睡眠时潮热，胃纳可，睡眠欠佳，凌晨易醒，醒后难入睡，二便调。

既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史。否认心脏病、高血压、糖尿病史。

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌质红、苔白，脉细。

辅助检查：

中医诊断：肠蕈

证候诊断：脾虚血亏，心神失养

西医诊断：乙状结肠癌肺转移

治    法：补益心脾，养血安神。

处    方：   

太子参15g     茯苓15g       白术15g       灯芯草3g

合欢皮20g     首乌藤20g     蛇舌草30g     喜树果3g

蒲公英15g     山药30g       鸡内金15g     甘草5g

                             十四剂 日一剂 一日煎两次

2022年10月25日二诊：复查病情稳定。患者诉潮热好转，近日有痰。舌红、苔黄，脉细。处方：

太子参15g     茯苓15g       白术15g       仙鹤草30g

侧柏叶20g     金线莲3g      合欢皮20g     首乌藤20g

龙骨30g       牡蛎30g       鸡内金15g     甘草5g

                             十四剂 日一剂 一日煎两次

心得体会：

肿瘤患者虚损为本，癌毒为标，尤其是放化疗后的患者，正气虚损更为严重，因此益气补虚为基本大法。四君子汤为健脾益气之主方，以太子参易党参使补益之力更柔和。患者睡眠不佳，以合欢皮、首乌藤解郁安神，交通阴阳，龙骨、牡蛎潜阳镇静。针对癌毒，可选择蛇舌草、蒲公英、喜树果等清热解毒抗癌之品。同时，为避免清热解毒药伤胃，以鸡内金、山药顾护胃气。

                                                       签名：                                                                                                                                                       

                                                      年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

正气是中医学中最重要、最基本的概念之一，它指的人体机能活动和抗病、康复能力，对人体至关重要。一旦正气不足，就不能抵御外界的外邪入侵，罹患疾病，包括肿瘤类疾病。扶正对于肿瘤患者来说是至关重要的，中医治疗可以调节脏腑功能，改善机体内环境，从而控制癌症发展，实现高质量生活的“带瘤生存”。

                                                 签 名：

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