患者姓名：李**  

性别：女

出生日期：1962-04

就诊日期：  2022-10-03

初诊

发病节气：秋分

主诉：直肠中分化腺癌肝转移8程化疗后2周。

现病史：面色无华，乏力，胃纳不佳，睡眠一般，大便溏，小便正常。舌淡暗，苔薄白，脉细。

既往史：既往体健。

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。

辅助检查：2022-10-4 CT检查诊断：直肠癌本后复查，对比20220829CT:肝多发转移瘤治疗后改变，较前相仿。肝S2结节，考虑管瘤，较前相仿。大网膜病灶，较前相仿。双肾结石。双肾囊肿。胆囊多发结石，较前相防，腹腔及腹膜后多发小淋巴结，较前无明显变化。左下腹壁造变术后。

中医诊断：肠积

证候诊断：脾胃亏虚，气血两虚

西医诊断：直肠癌综合治疗后

治    法：健脾开胃，益气养血

处    方：   

太子参15g        茯 苓15g         白 术15g

红 芪2袋         陈 皮6 g         鸡血藤30g

          枸杞子15g        大 枣30g         鸡内金15g

麦 芽30g        骨碎补30g         甘 草5g

                                    十四剂 日一剂 一日煎两次

复诊：一周后复诊患者乏力，胃纳不佳较前好转。

心得体会：

结肠癌是指发生在结肠（包括升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠）的癌症，是人类最常见的恶性肿瘤之一。男女结肠癌发病率接近，男性略高于女性，发病率随年龄增长而逐步上升。本病属于中医肠积、脏毒、癥瘕等范畴，本病病位在肠道，与脾胃密切相关。在我国古代的中医医籍中就有许多关于结直肠癌的记载。其中《灵枢·水胀》中记载：“肠覃何如？岐伯曰：寒气客于肠外与卫气相搏，气不得荣，固有所系癖而内著，恶气乃起，息肉乃生”，说明“肠覃”与外邪入侵、营卫失调有关；正气亏虚，癌毒侵入，气滞血瘀，痰凝内阻遂致结直肠癌的发生。主要病机为，正气亏虚，酒食无度，嗜食高粱厚味，伤及脾胃，健运失常，运化失司，酿湿生热，湿热乘虚下注，搏结于肠，蕴毒日久，则成肿块。本医案中，患者肠癌伴肝多处转移，肝病传脾，导致脾胃受损，气血生化乏源，故患者精神疲惫，少气乏力，面色少华。脾失运化水谷，故胃纳不佳，脾失运化水液，故大便溏，舌淡，苔白，脉细，属于脾胃亏虚，气虚两虚之舌脉象。方中以太子参、茯苓、白术健脾益气，红芪补气，鸡血藤，枸杞子，骨碎补，大枣补血养血，鸡内金、麦芽开胃，甘草调和诸药，共奏良效。

                                                 签 名：

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

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