医案记录

患者姓名：余**   性别： 男      年龄：30岁

就诊日期： 2021.11.08   初诊   发病节气：秋季

主诉： 直乙交界处腺癌肝转移综合治疗后

现病史：2016年12月到珠海市人民医院诊断。直乙交界处腺癌伴肝转移。2016-12-29于我院行。Dixon's。术，2017-01-05行。肝肿瘤微波消融。术后病理1(肠大体)镜检为肠中分化腺癌，浸润至肠壁外膜层，未见明确脉管内癌栓及神经束侵犯。2(近切缘)未见癌。3(远切缘)未见癌。4(中央淋巴结)2枚，2/2见腺癌转移，结外脂肪结缔组织中见腺癌浸润。5(中间淋巴结)5枚，未见癌46(肠旁淋巴结)9枚，2/9见腺癌转移。术后予FOLFO×方案化疗工程，末次化疗2017-7-24。便秘，手脚麻，睡眠欠佳。

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，肝脾（-）。舌质淡红见齿印章瘀斑,苔薄白,脉滑。

西医诊断：直乙交界处腺癌肝转移

中医诊断：直乙交界处腺癌肝转移

证候诊断：脾胃虚弱，气滞血瘀

治    法：  健脾补气、和胃理气

处    方： 太子参15g白术15g茯苓15g火麻仁30g

姜厚朴18g鸡内金15g麦芽30g枸杞子15g

骨碎补30g山药30g蒸陈皮6g甘草5g

7剂，每日一剂，煎煮（复渣）口服，分两次饭后30-60min服

复诊：较前好转，继续守上方7剂。

心得体会：青年肠癌患者化疗后，化疗损伤脾胃，脾胃功能虚弱，正气不足，肠运化无力，排便不畅，属气虚便秘，治疗上予四君子汤、淮山等健脾补气，内金、麦芽和胃消食，陈皮、厚朴下气除满，火麻仁润肠通便 ，改善食欲、大便通畅的同时，使用枸杞子、骨碎补滋补肝肾，改善一般状况。

签 名：

                                            年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

晚期肿瘤病人，手术+化疗损伤人体正气，气血亏虚，脾胃虚弱，治疗以补益气血，健脾和胃为治则。

1

  签 名：           年      月     日