患者姓名： 李xx

性别： 女

出生日期：80岁

就诊日期：2020.08.18

初诊（√）、复诊

发病节气： 立秋

主诉：直肠癌根治术后7年余，发现双肺转移1+年。

现病史：患者于2015-02因“反复便后肿物脱出并出血2年，加重伴头晕”就诊当地医院，查体示:全身皮肤苍白，肛门见一肿物脱出肛外，约3x1.5cm，质软，呈菜花状，轻触痛。肛门镜检查：12点齿状线至直肠下段见一肿物，基底部宽约4x3cm，横跨约2/5直肠下段，质硬，基底糜烂，活动性出血。2015-02-10腰硬联合麻醉下行“直肠肿物切除术”,术后病理提示：中分化腺癌。于2015-03-05全麻下行“腹腔镜下Miles术”，术后病理示：（肠大体）镜检为中分化腺癌，浸润至肠壁浅肌层，未见明确脉管内癌栓及神经束侵犯，皮肤组织未见癌。区域淋巴结0/3（+）。免疫组化：ER(-),ERCC1(+),PMS2(+),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),Ki67(50%+)。术后恢复可。术后诊断及分期：直肠癌pT2N0M0,I期，PMMR。2018-07-05复查CT:双肺转移瘤。我院内科建议口服希罗达治疗。患者家属考虑患者年纪大，未接受化疗。2019-03-08复查CT:双肺转移瘤较前增大、增多。2020-07-23外院CT:双肺下叶、右肺上叶多发转移瘤，病灶较2019-08-02明显增大。现要求中药治疗。症见：胃纳差，头晕，神疲乏力，偶干咳，睡眠一般，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。

既往史：既往体健。

过敏史：未发现。

体格检查：全身未扪及肿大淋巴结，心肺听诊正常，腹平软，腹部见手术伤口，伤口愈合佳，无压痛及反跳痛，肝脾触诊欠满意，腹水征阴性，双下肢无水肿。

辅助检查：见上。

中医诊断：肠覃

证候诊断： 脾气亏虚，瘀毒结聚

西医诊断：直肠癌术后双肺转移

治    法： 健脾益气，解毒散结

处    方： 太子参15 茯苓15白术15 甘草5

天麻15川芎6白芷12 鸡内金15

麦芽30金线莲3 蒲公英15 皂角刺15

枸杞子15 黄芪30

                      28付，日1付，水煎服

复诊：无。

心得体会：本例为直肠癌术双肺转移肿瘤未控的病人，属中医“肠覃”的范畴。本例患者为年老体弱，化疗耐受性差病人，中医病性属本虚标实之证，本虚以脾肾亏虚为主，脾为后天之本，气血生化之源，脾虚无以运化水谷清微，不能上荣清窍（兼风痰上扰）、旁泽四肢，故表现为头晕、神疲乏力；脾虚运化无权故纳差；舌暗红，苔黄腻脉弦滑为脾虚夹瘀毒之象。中医辨证为脾气亏虚，瘀毒结聚型，中医治疗以健脾益气，解毒散结为法。方中以四君子汤加黄芪健脾益气，以大补后天之本；天麻、川芎、白芷祛风、活血、平肝止晕；金线莲、蒲公英、皂角刺清热解毒散结，以抗癌控瘤；枸杞滋补肝肾；鸡内金、麦芽运脾消食；甘草调和诸药。全方攻补兼施、标本兼治。

                                  签 名：

                                 年   月   日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

中医认为，从发病机理及临床特征进行辨证分析，可将肠癌归属于“肠覃、肠风、脏毒、便血、下血、下痢、肠癖、肠积、锁肛痔、积聚”等病证范畴。中医治疗肠癌应坚持辨病与辨证相结合，其在西医不同的治疗阶段常表现出不同有中医证候特点，肠癌患者化疗后，以虚证为主，或虚实夹杂，纯实证相对较少；本例患者年老体弱、化疗耐受性差，且肿瘤未控，要求以单纯中药治疗，其病性属本虚标实之证，治疗应以在扶正基础上攻邪控瘤，治疗应把握扶正不忘攻邪，攻邪不能伤正的原则，做到攻补兼施、标本兼治。

                                        签 名：

                             年   月   日