患者姓名： 张**

性别： 女

出生日期：71岁

就诊日期：2020.7.7

初诊、复诊（√）

发病节气：

主诉：结肠癌肝转移第3程化疗中。

现病史： 患者于2020年3月无明确诱因下开始出现上腹痛伴纳差、反酸、嗳气，予中医中药治疗（具体不详），效果欠佳，症状反复。2020年5月于广东省人民医院就诊，查肿瘤标志物提示CEA、CA72-4升高，AFP不高，查肠镜示：升结肠中段见1个菜花状肿物生长堵塞肠腔，表面充血溃烂，披污秽苔，质脆，活检病理提示腺癌（中分化）。免疫组化：MSH2(+),MSH6(+),MLK1(+),PMS2(+)。肠镜另见结肠多发息肉，部分行内镜下电切，病理示管状腺及绒毛状腺瘤。PET/CT示结肠癌并肝多发转移。2020年6月2日、6月20日予FOLFOX方案化疗2程，过程顺利。未见明显骨髓抑制。2周来双下肢浮肿，近3天来加重，昨日已行第3程化疗。现症见：下肢无力，双脚肿明显减轻，活动后气促，夜尿多，2-4次/晚，胃纳增，二便调，舌质淡红，苔白干，脉弦细。

既往史：既往体健。

过敏史：否认有食物、药物过敏史。

体格检查：KPS评分80，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊正常，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢中度浮肿。

辅助检查：详见现病史。

中医诊断： 肠覃

证候诊断： 气血亏虚

西医诊断： 升结肠腺癌伴肝多发转移

治    法： 健脾补肾，益气养血

处    方： 党参20 白术15 茯苓15  灸甘草10

           黄芪30 陈皮6鸡内金15 麦芽30

           云芝6骨碎补30 枸杞15 大枣30

                     30付，日1付，水煎服

复诊：双下肢水肿减轻，胃纳增，余症同前。

心得体会： 本例为肠癌肝转移化疗后病人，属中医“肠覃”范畴。本病属肠癌晚期，多程化疗后耗气伤血，导致脾肾亏虚，气血两虚，治疗当以健脾补肾，益气养血为法，方中以四君子汤加黄芪为基础方健脾益气，以资气血生化之源；陈皮理气化痰；鸡内金、麦芽运脾消食；骨碎补补肾壮骨生髓；枸杞子、大枣补气养血；云芝健脾利湿，亦为保肝护肝要药；甘草调和诸药。

                                  签 名：

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

     肠癌晚期目前治疗仍以西医化疗或联合靶向或联合免疫治疗为主，中西医结合治疗可以减轻化疗毒副反应、增强疗效。中医认为，化疗易耗气伤血、损伤脾胃，治疗应以补气养血、健脾和胃、滋补肝肾为主，应根据具体的临床表现加以辨证施治。化疗期间应谨慎使用抗癌类中药，以免损伤正气，加重化疗不良反应。

                                         签 名：

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