患者姓名：李xx

性别： 女

出生日期：41岁

就诊日期：2020.6.30

初诊、复诊（√）

发病节气：

主诉：胃癌术后3+月，5程化疗后1天。

现病史：患者于2020年3月我院行胃癌手术，术后病理：（肿物 1）低分化腺癌，局部呈印戒细胞癌改变，（肿物2）中分化鳞状细胞癌，LAUREN分型：（肿物1）弥漫型，浸润深度：肿瘤侵犯邻近结构（PT4b）,侵犯邻近器官；侵犯横结肠浆膜层，脉管内癌栓：+，神经束侵犯：+，标本上切缘：-；标本下切缘：-，肿瘤治疗反应（NCCN系统）：不适用、淋巴结转移情况：转移数/淋巴结总数（10/48）。（第1组淋巴结）7枚，2/7见癌转移。（第2组淋巴结）2枚，1/2见癌转移。（第3组淋巴结）6枚，未见癌。（第4组淋巴结）7枚，1/8见癌转移，另淋巴结外纤维脂肪组织见癌浸润。（第5组淋巴结）3枚，未见癌。（第6组淋巴结）8枚，未见癌。（第7组淋巴结）5枚，未见癌。（第8组淋巴结）5枚，3/5见癌转移。（第9组淋巴结）4枚，3/4见癌转移。（第11p组淋巴结）镜下为脂肪结缔组织，未见淋巴结，未见癌。（第12a组淋巴结）1枚，未见癌。切除术后外院PF方案化疗2程，胃肠道反应2度，现在CA199升高，外院CT示：腹膜后淋巴结肿大，外院予纳米紫杉醇化疗2程，继续予此方案化疗，患者返当地医院化疗，耐受性可。现症见：手脚发麻，打嗝，嗳气，胃纳差，排气多，术后体重下降约20斤，大小便正常。舌暗淡，苔白厚腻，脉弦细。

既往史：既往体健。

过敏史：否认有食物、药物过敏史。

体格检查：KPS评分90，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊正常，腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。

辅助检查：详见现病史。

中医诊断：胃积

证候诊断：脾胃不和，气血亏虚型

西医诊断：多原发胃癌术后化疗后

治    法：健脾和胃，益气养血

处    方：党参20白术15茯苓15甘草5

          白芍15木香6^（后下）砂仁8^（后下）红芪20

          大枣30枸杞15鸡血藤30骨碎补30

                       21付，日1付，水煎服

复诊：手脚发麻减轻，纳增，余症消失。

心得体会：本例乃胃癌术后化疗后病人，属中医“胃积”范畴。胃癌患者经手术治疗，损伤脉络、耗伤气血，加之多程化疗进一步耗气伤血，导致脾胃失和、气血亏虚。化疗损伤脉络，加之血虚不荣四末，故手脚发麻；脾虚气滞、胃气上逆则表现为呃逆、嗳气、纳差；舌暗淡，苔白腻脉弦细为气血亏虚之象。中医治以健脾和胃、益气养血为法。方以香砂六君子汤为基础方以健脾行气；加白芍养血敛阴；加红芪加强健脾补气；加大枣、枸杞、鸡血藤、骨碎补健脾补肾，养血活血；甘草调和诸药。

                                  签 名：

                                  年   月   日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

     胃癌术后病人表现为本虚标实之证，当以扶正为主，治虚先健脾，健脾必益气；化疗易损伤脾胃、耗气伤血，针对术后化疗后病人中医治疗应以健脾和胃、益气养血为治疗大法，在此阶段通常正气亏虚尚未恢复，应以健脾扶正为主，为化疗顺利进行保驾护航，不宜过早使用清热解毒、化痰散结等抗癌类中药，以避免进一步损伤正气。

                                         签 名：

                                 年   月   日