患者姓名： 钟xx

性别： 男

出生日期： 77岁

就诊日期：2021.10.9

初诊、复诊（√）

发病节气：寒露

主诉： （胃）弥漫性B淋巴瘤1程化疗后3月余。

现病史：2018.5入住南方医科大学南方医院，行胃镜检查见胃内巨大溃疡，行病理活检诊断弥漫大B细胞淋巴瘤。 2018.6.5外院PET/ CT示：胃大弯及胃窦部胃壁，SUV27.2,胃周腹膜增厚代谢（－）；前列腺左后叶局限异常影，SUV8.1,建议排除前列腺癌可能。2018.6.13行R-CVP方案1程，行预防性生白治疗后未出现骨髓抑制，后自觉全身酸痛（升白针后）、心悸不适。7月11日拟行第2程化疗，因心电图示：房颤，频发性早搏，电轴右偏，完全性右束支传导滞，暂停化疗，建议于外院就诊心内科，予“心宁能”口服。现症见：大便羊屎状，自觉肠蠕动活跃，排气后好转，进食后胃脘不适，舌质淡红，舌苔薄白，脉细。

既往史： 曾因“胸痛”外院急诊，心电图示：室上性早搏，频发性早搏，右束支传导滞，外院予对症处理，近期无胸痛。

过敏史：未发现

体格检查：心肺听诊（－），腹平软， 无压痛及反跳痛。

辅助检查：2018.5南方医科大学南方医院，行胃镜检查见胃内巨大溃疡，行病理活检诊断弥漫大B细胞淋巴瘤。 2018.6.5外院PET/ CT示：胃大弯及胃窦部胃壁，SUV27.2,胃周腹膜增厚代谢（－）；前列腺左后叶局限异常影，SUV8.1,建议排除前列腺癌可能。

中医诊断： 恶核

证候诊断： 脾虚气滞

西医诊断： 胃弥漫大B淋巴瘤 non-GCB亚型IA期 Ki-67 90%

治    法： 健脾和胃，理气通便

处    方： 太子参15 白术15 茯苓 15 甘草5

           佛手15 木香6（后下）砂仁8（后下） 大枣30

           枸杞子15 火麻仁30 厚朴18 枳实15

           白花蛇舌草30 山药30 炙甘草10

                         14付，日1剂，水煎服

复诊：胃脘不适消失，大便调。

心得体会： 本病属中医“恶核”的范畴，证属脾虚气滞型。本例患者病位在胃脘，胃气本虚，化疗后更伤脾胃，导致脾胃失和，气滞不行，大肠传导失司，导致大便干结难解、胃脘不适。中医治则健脾和胃，理气通便。故以香砂六君子汤为基础方加减，香砂六君子汤为健脾行气名方，加佛手理气和胃；山药、大枣、枸杞健脾补血，为化疗后常用中药；火麻仁、厚朴、枳实行气润肠通便；蛇舌草清热解毒利湿，为广谱抗肿瘤中药，在扶正基础上兼顾祛邪；炙甘草健脾补气，兼调和诸药.

                                  签 名：

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                               签 名：

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