患者姓名：兰**  

性别：女

出生日期：1956.10.20

就诊日期： 2023.8.1

复诊

发病节气：夏季

主诉：食管鳞癌新辅助放化疗术后2月。

现病史：患者自诉2023-1月出现吞咽困难，遂于外院行胃镜检查提示：距门齿约24-28cm可见肿块，活检病理提示：鳞癌。患者为求进一步治疗遂于我院就诊，2023-02-07超声胃镜检查：距门齿约26-31cm食管约2/3周见隆起溃疡型肿物；诊断：1．食管中下段癌（uT3N1)。2023-02-08胸部＋上腹部 CT 平扫＋增强：胸中段食管壁肿物，符合食管癌。病变段食管旁隐约数个淋巴结，考虑转移可能。2023-02-09病理检查：（距门齿约26-31cm食管隆起溃疡型肿物活检）镜下：形态符合鳞状细胞癌（中分化）。2023-02-17 PET / CT全身显像示：胸中段食管病灶代谢活跃，不排除转移。遂行左颈淋巴结穿刺，病理示：（左颈淋巴结）液基片见异型细胞，形态符合癌细胞，不除外腺癌细胞，建议必要时进一步检查。2023-02-22双侧颈部、锁骨上区淋巴结彩超左侧颈部 III 区淋巴结，已行体表定位。左侧颈部 III 、 IV 、 VI 区淋巴结，恶性待排。右侧颈部及右侧锁骨上区未见明确异常淋巴结声像。2023-02-22于局麻下行左颈部淋巴结切除活检术，病理示（左颈淋巴结）1枚，淋巴组织增生，未见明确转移癌。

于2023年3月13日开始放疗：IMRT PTV -4545GY/20F, PTV -4040GY/20F，并同步紫杉醇脂质体67mg＋顺铂33mg qw 。

于2023-05-29行手术治疗，手术名称：全腔镜下经右胸／上腹／颈部三切口食管部分切除、食管胃左颈吻合术＋双侧喉返神经探查术＋空肠造痰术。

2023-06-05病理检查结果：1（胸上段食管旁淋巴结）4枚，未见癌。2（右喉返神经旁淋巴结）4枚，未见癌。3（胸下段食管旁淋巴结）3枚，未见癌。4（左肺门淋巴结）3枚，未见癌。5（左喉返神经起始部淋巴结）1枚，未见癌。6（左喉返神经旁淋巴结）2枚，未见癌。7（食管切缘）未见癌。8（胃切缘）未见癌。

9（食管大体）镜下：食管局灶粘膜缺损，另见核深染的细胞呈小巢状分布，结合免疫组化结果，符合中分化鳞状细胞癌，癌组织浸润至食管壁固有肌层，未见明确脉管内癌栓及神经束侵犯，伴纤维组织增生、角化物及钙盐形成，另见多量淋巴细胞、浆细胞等炎症细胞浸润及多核巨细胞反应，结合病史，符合治疗后改变；食管癌新辅助治疗后肿瘤消退分级（ CAP / NCCN ):2级（轻度反应）。大10（胃大体）镜下：粘膜慢性炎。11（贲门旁淋巴结）3枚，未见癌。12（胃左淋巴结）11枚，未见癌。13（胃小弯侧淋巴结）4枚，未见癌。14（隆突下淋巴结）3枚，未见癌。15（膈上淋巴结）镜下为脂肪结缔组织，未见淋巴结，未见癌。

免疫组化：#988267-9H:CK7(-),p40(+),CK5/6(-), PD -L1(22C3)( CPS =0), PD -L1(22C3-N)(-)。

目前症状：眠差，纳差，怕风，大小便正常。

既往史：既往有慢乙肝病史。

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌质红，舌苔白，脉弦。

辅助检查： 2023-02-17 PET / CT全身显像示：胸中段食管病灶代谢活跃，不排除转移。遂行左颈淋巴结穿刺，病理示：（左颈淋巴结）液基片见异型细胞，形态符合癌细胞，不除外腺癌细胞，建议必要时进一步检查。2023-02-22双侧颈部、锁骨上区淋巴结彩超左侧颈部 III 区淋巴结，已行体表定位。左侧颈部 III 、 IV 、 VI 区淋巴结，恶性待排。右侧颈部及右侧锁骨上区未见明确异常淋巴结声像。

中医诊断：食管癌

证候诊断：脾虚毒蕴，心神失养

西医诊断：食管癌（T2N0M0 ⅡA期）

治    法：健脾解毒、养心安神

处    方：   

防风15g    太子参15g  白术15g    茯苓15g

鸡内金15g  麦芽30g    合欢皮20g  首乌藤20g

制远志15g  喜树果3g   蒲公英15g  甘草片5g

                                    十四剂 日一剂 一日煎两次

复诊：两周后复诊患者睡眠、进食，较前好转。

心得体会：

中医学称食管癌为“噎膈”“反胃”，其病因以内伤饮食、情志、脏腑功能失调为主，且三者之间相互影响，共同致病，形成气滞、痰阻、血瘀三种邪气阻滞食道，使食管狭窄，可造成津伤血耗，食道干涩，食饮难下。本例患者初诊时分期为早中期。历经放化疗、手术等综合治疗，现患者睡眠不佳，胃纳不佳，提示心血不足，脾气亏虚。方中以太子参、茯苓、白术健脾益气，防风疏散外风，鸡内金、  麦芽消食开胃，合欢皮、首乌藤、制远志养心安神，喜树果、蒲公英解毒抗癌，诸药共奏：健脾解毒、养心安神之功。

                                                 签 名：

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

食管癌发展的各个阶段均可以配合中医中药治疗,根据疾病不同阶段的症候特点给予相应的治疗，充分发挥中医优势。根据手术、放疗、化疗不同治疗阶段，抗肿瘤药物治疗情况，有针对性进行中医辨证治。同时癌毒停留，不忘解毒，解毒抗癌药物可选择蒲公英、喜树果、壁虎等药物。

                                                签 名：

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