医案记录

患者姓名：汤**     性别： 男      年龄：78岁

就诊日期： 2023.6.30  初诊         发病节气：夏季

主诉：右舌根粘液表皮样癌术后2个月。

现病史：病史如前，术后进食可，诉近期家人予花旗参水代茶饮后出现舌体疼痛，口涎较多，吞咽困难，舌体活动障碍，食欲可，睡眠一般，二便正常。

既往史：既往体健。

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺腹未及异常。舌淡红，苔薄少,脉浮数。

中医诊断：舌蕈

西医诊断：右舌根粘液表皮样癌

独立临证：

证候诊断：脾胃虚弱、痰瘀阻络

治    法： 健脾补气、祛风化痰、通络止痉

          （四君子汤合牵正散加减）

处    方：太子参15 白术15 茯苓15 淮山30

          三七粒6  猪苓20 陈皮 6 全蝎 6

          地 龙12  僵蚕12 蜈蚣3  菊花 15

          两面针25 甘草5        

张老师指导意见：

证候诊断：心火亢盛

治    法：清心泻火，清热解毒（导赤散合五味消毒饮加减）

处    方：太子参15生地15 灯芯草2  车前草30

          淡竹叶15银花15 蒲公英15 两面针25

          三七粒6 淮山30  黄芪20  甘草5

心得体会：“心开窍于舌，络于膀胱”故临床上治疗舌部疾病常常遵循“舌病从心”的原则，该例患者为舌癌术后，舌体活动障碍伴疼痛不适感，舌稍红，属于心火亢盛，以“导赤散”清心泻火，术后舌体肿胀伴活动障碍，使用银花、蒲公英、菊花清热解毒，改善局部炎症反应，三七粒、两面针活血止痛，是治疗血瘀疼痛的要药；口涎属脾，流涎不止是脾虚的表现，老年患者本就脾胃虚弱，在使用较多清热解毒的中药时也应兼顾脾胃功能，注意补益脾气。

签 名：

                                        年     月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

    患者年老体弱，加之手术后进食受限，补给不足，致脾胃虚弱更甚，但舌癌多以心火上炎为主，因此，此例有虚实夹杂之症，治疗时既要辨证，也要辨病，在清心火的同时，也要兼固脾胃功能。

      签 名：          年     月     日