患者姓名：王**  

性别：女

年龄：57岁

就诊日期： 2023.10

初诊

发病节气：秋季

主诉：乳腺癌术后骨转移。

现病史：

患者于2021年9月15日行左乳腺癌全切术，病理示：非特殊型浸润性癌，中分化，大小1.8cm×1.5cm，腋窝淋巴结2/21，三阴性，Ki-67 60%，术后辅助化疗AC序贯T方案8周期，放疗25次。1个月余前因腰部疼痛，于外院行骨扫描、腰椎CT示：腰椎多个椎体及肋弓异常密度影，考虑转移，目前已行化疗及唑来膦酸抗骨转移治疗。刻下症见：腰部常伴刺痛，乏力，动则汗出，平素腰膝酸软，近日因病情进展焦虑抑郁，善叹息，纳差，眠差，入睡困难，夜尿3～4次，大便溏，1次/d。舌淡黯，舌体胖大见齿痕，苔薄白，脉沉细。

既往史：既往体健。

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌淡黯，舌体胖大见齿痕，苔薄白，脉沉细。

辅助检查：暂无

中医诊断：乳腺癌骨转移

证候诊断：阳虚血瘀，玄府闭塞

西医诊断：乳腺癌三阴型，骨转移

治    法：温阳化气，活血化瘀

处    方：   

方选右归丸加减，处方：肉桂8 g，黄芪15 g，熟地黄10 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，盐杜仲10 g，山萸肉10 g，山药10 g，炒白术10 g，川芎12 g，延胡索10 g，郁金10 g，陈皮15 g，升麻3 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。                                   

复诊：，诉腿部疼痛同前缓解，仍需止痛药治疗，纳可，眠差，大便同前好转。予前方加合欢皮30 g，合欢花30 g。14剂，煎服法同前。

心得体会：

本案患者为中年女性，病程日久，经过手术、化疗、内分泌等治疗后，正气不足，脾肾受损，阳气亏虚，故运化失常，水湿内停，则症见纳差、腹胀、大便稀溏；运化无力，水湿津液内聚化痰，血行不畅，瘀血暗生，进而痰瘀互结，故见面色晦暗，腿部疼痛，舌淡黯，苔白腻，脉细弱，亦为脾肾阳虚，痰瘀互结之征。故予以附子理中汤加减，方中以制附子为君，以壮命门之火暖脾胃之阳。臣以党参、炒白术、干姜，党参补中益气，干姜温脾阳而去里寒，风药白术运脾化痰湿以防补药滋腻碍气。三者相配，助升脾阳，增强补益之功。同时佐以风药菟丝子，补气壮阳且具“安心定魂”之功。续断、千年健补肾壮骨，以安受邪之地。考虑瘀血日久，久病乳络，则予水蛭搜风逐瘀通络，以达草木之品难至之地。佐以延胡索以奏活血化瘀止痛之功。风药香附以理肝气郁滞，且轻薄发散，有助气血津液运行通畅之效。使以千年健引药下行，炙甘草调和诸药。全方共奏温补脾肾，活血化痰之功。2诊时患者较前好转，然仍睡眠不佳，考虑患者病情进展，心情抑郁，故予合欢皮、合欢花以解郁安神，同时合欢花亦有养颜之效，后效不更方，同前继服。    

                                                 签 名：

                                                    年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

基于风药开玄治疗乳腺癌骨转移，随证化裁，善用风药，以助阳化气、胜湿化痰、行气活血、引药归经，使骨玄府得养，痰湿瘀血得散，骨玄府得通，可有效缓解患者的临床症状，提高生活质量。                                                       

签 名：

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