患者姓名：杨* 

性别：女

年龄：68

就诊日期： 2022.11.15

主诉：发现腹膜后肉瘤6月余

现病史：患者因腰背部疼痛3月，2022年4月CT发现腹膜后肿物，包绕腹腔干、肠系膜上动脉、左肾动脉和腹主动脉。CT描述较3年前有进展。建议:I、PETCT扫描2、必要时CT引导下穿刺活检。我院PET见腹膜后肿物包绕腹主动脉及肾血管考虑为恶性肿瘤，建议行超声引导下或CT引导下穿刺活检病理检查明确诊断。20204/20PET/CT:腹膜后团代谢活跃，疑恶性病变(淋巴瘤？神经来源肿瘤？);双肺多发微小磨玻璃密度结节，怀疑性病变，建议随诊；双乳良性钙化，必要时完善乳腺彩超；胆囊结石；右肾血管平滑肌脂肪瘤，较前相仿，左肾小囊肿: 动脉粥样硬化。

2022-4-29我院病理:(腹膜后肿物穿刺)镜下:穿刺组织中见胞浆内含空泡的细胞呈片状分布，部分区域可疑“脂肪母细胞”，病变符合肿瘤，建议加行免疫组化协助诊断。(腹膜后肿物穿刺)镜下:形态结合免疫化结果，病变符合肿瘤，考虑为恶性间叶源性肿瘤(肉瘤)，未除外脂肪肉瘤，但因穿刺组织观察局限、免疫组化及分子检测结果不典型，建议临床进一步检查。分子病理： MDM2扩增(阴性)。

免疫组化：MDM2(个别+)，CDK4(-)，CD34(-)，S-100(-)， Desmin(-)，EMA(-)，CD117(-)，DOG1(-)，Ki-67(10%+)。2022-05-10复查，考虑为脂肪母细胞瘤。

2022-4-5番禺中心医院:左房增大，双颈内动脉内中膜增厚伴斑块形成LVEF 67%.

2022-06-2022:42:54上腹部CT平扫+增强(套)

检查诊断:腹膜后肿块，考虑脂肪肉瘤可能性大，侵犯范围如上述。双肺类结节，考虑增殖灶可能性大。双乳外象限良性钙化灶。肝S8囊肿。胆囊结石。左肾囊肿。动脉硬化。

2022-9-21本院MR示:腹膜后肿块，考虑脂肪肉瘤可能性大，较前缩小。肝S8囊肿。胆囊结石。左肾囊肿。双肺类结节，考虑增殖灶可能性大，较前相仿。双乳外象限良性钙化灶。动脉硬化。

2022/9/21胸部，上腹部，下腹部，盆腔CT+增强：对比2022/6/17，腹膜后肿块，考虑脂肪肉瘤可能大，较前小，肝s8囊肿，胆囊结石，左肾囊肿，双肺结节，考虑增殖灶可能性大，较前相仿。双乳外象限良性钙化灶。动脉硬化。

症状：乏力，下肢尤甚，食欲可，眠差，口干，大小便正常。

既往史：无

过敏史：无

舌质：淡红  舌苔：薄白  脉：细

辅助检查：无

中医诊断：肉瘤

证候诊断：气虚癌毒

西医诊断：肉瘤

治    法：补气解毒。

处    方：   

太子参15g    白  术15g    茯  苓15g    陈  皮6g   

半枝莲30g    蛇舌草30g    皂角刺15g    蒲公英15g

醋莪术10g    红  芪20g    鸡内金20g    甘草片5g

                             十四剂 日一剂 一日煎两次

2023年2月14日二诊：无明显不适，稍有乏力。舌质淡暗有隐瘀，舌苔薄白，脉沉。

处方：

太子参15g    白  术15g    茯  苓15g    陈  皮6g   

半枝莲30g    蛇舌草30g    皂角刺15g    蒲公英15g

喜树果 3g     黄  芪15g    灯芯草 3g    甘草片5g

                             十四剂 日一剂 一日煎两次

心得体会：

软组织肉瘤属“肉瘤病”、“积病”的范畴。多缘由患者正气内虚，感受邪毒，宿有旧疾等因素，使脏腑功能失调，气血津液运行失常，产生痰凝、血瘀、湿浊、热毒等病理变化，蕴结于脏腑组织，相互搏结，日久渐积形成肉瘤。正如古书《医宗必读》记载：“积聚之所以曰积，呼之聚，此乃积之所成，皆因正气不足，内虚致病，加之邪气踞之。中医疗法主张扶正驱邪，改善患者的症状，提高生存质量，延长生存期。明∙张景岳《景岳全书∙积聚》说：“凡积聚之治，如经之云者，亦既尽矣。然欲总其要，不过四法，曰攻，曰消，曰散，曰补，四者而已。”

本案中，患者正气亏虚为本，痰瘀癌毒聚集为标，因此处方以四君子汤加黄芪补益正气，固本培元，以增强机体的免疫力。辅以半枝莲、蛇舌草、皂角刺、蒲公英清热解毒抗癌，扶正祛邪同施，扶正不助邪，驱邪不伤正，兼顾了正虚之本和癌毒之标。

                                                       签名：                                                                                                                                                       

                                                      年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

气血津液的运化失常是肉瘤发病的关键环节，而痰饮、瘀血、癌毒是肉瘤发病的病因病机。饮食失调，或情志抑郁，或感受外邪，或素体气虚，可致气机失调，无力运化水湿，津液停聚而成痰；气为血之帅，气虚气滞无以行血，血行瘀滞而成瘀。痰、瘀二者均为阴邪，同气相求，常常相兼为病。中医中药治疗通过调和平衡脏腑功能、平衡阴阳气血、扶正抑瘤，改善病人症状和减轻抗肿瘤治疗的副反应、提高生活质量，延长生存期。中医药作为腹膜后肉瘤治疗的辅助手段，可实现“带瘤生存”的目的。

                                                 签 名：

                                                         年   月   日