患者姓名：马xx

性别：女

出生日期：62

就诊日期：2021.1.23

初诊（√）、复诊

发病节气：大寒

主诉：声斯4+年，加重4月。

现病史：4年前反复出现声嘶，外院喉镜示声带息肉。口服消炎药后可好转。4月前声嘶明显加重，口服消炎药未见明显好转。随至中山一院行喉镜发现声门区粗糙肿物，侵及左声带、前联合及右声带，活检示不典型增生。现症见：自诉甲减，口服优甲乐，有痰，气短，偶有胸痛，口干口苦，声音嘶哑，舌暗红，苔黄脉弦数

既往史：既往左下肺腺癌术后，现复查肺部病灶稳定。既往左乳癌术后，复查评估SD。

过敏史：无

体格检查：颈部浅表淋巴结未触及，心肺听诊正常。

辅助检查：3月15日中山一院喉镜病理：左声带鳞状上皮呈中度不典型增生，未见明确间质浸润。

中医诊断：喉菌

证候诊断： 风热型

西医诊断：左声带中度型增生

治    法： 疏风清热，解毒散结

处    方：防风15 桑叶15 杏仁15 浙贝15

          木蝴蝶12 人参叶15 公英15 紫花地丁15

          佛手15 皂角刺15 瓜蒌皮15 甘草5

                              14付，日1剂，水煎服

复诊：喉中痰量减少，声音嘶哑较前减轻，仍有口干、口苦。

心得体会：本例属中医“喉菌”之风热证型。患者肺经素有痰热，加之感受风热之邪，致使邪热痰毒壅结于肺，循经上逆，结于咽喉为病。

方中防风、桑叶、杏仁疏风清热宣肺；公英、地丁清热解毒；皂角刺、瓜蒌皮、浙贝化痰散结；木蝴蝶、人参叶利咽开音；佛手和胃；生甘草解毒利咽兼调和诸药。

                                  签 名：

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                               签 名：

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