患者姓名：赵**

性别： 男

出生日期：1966.4.9

就诊日期： 2023.9.4

初诊、复诊

发病节气：

主诉：肝胆管细胞癌综合治疗后5天。

现病史：患者于2022.7当地医院常规体检发现肝占位，未处理，定期复查B超，期间发现病灶逐渐增大（具体不详）。随后于中山大学第一附属医院行“右半肝切除+胆囊切除术“，术后病理：肝胆管细胞癌，术后行健泽+奥沙利铂化疗6程，化疗后出现II度骨髓抑制，对症治疗后恢复。6程化疗后肿瘤进展，2022.12 CT：肝内多发病灶，考虑肿瘤复发。于2022.12改用安维汀+FOLFIRI方案化疗。现为化疗后五天。患者诉纳差，疲倦，眠可，二便正常。

既往史：高血压病1年；糖尿病10年，服用二甲双胍，血糖控制可；2002、2011年因急性心梗及冠脉狭窄行支架植入术，术后口服阿司匹林。

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，上腹部可见一人字形疤痕。舌淡红，苔薄白，脉细滑。

辅助检查：2022.12 CT：肝内多发病灶，考虑肿瘤复发。

中医诊断：肝积

证候诊断：脾肾亏虚，气血不足

西医诊断：1、肝胆管细胞癌术后化疗后复发 2、高血压病 3、糖尿病

4、冠心病 支架植入术后

治    法：健脾益肾，补益气血

处    方：太子参15 茯苓15 白术15 鸡内金15

麦芽30 骨碎补30 鸡血藤30 枸杞20

          黄芪30 甘草5 七剂 日一剂 一日煎两次

复诊：一周后复诊患者胃纳好转，精神佳。

心得体会：

化疗后患者常出现面色㿠白、精神倦怠、毛发枯萎脱落、眩晕乏力、腰膝酸软、畏寒自汗、纳呆便糖、舌淡脉弱等一派虚象。脾主运化为气血生化之源。肾是人身元（元阴、元阳）之根本，主藏精生髓化气化血。因此，化疗引起的白细胞减少症，多用脾肾两顾、气血双补之法，常投四君子汤加鸡血藤、黄芪、骨碎补、大枣、枸杞等，疗效颇佳。

                                  签 名：

                                                                    年   月   日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

化疗后患者常出现气血亏虚，脾肾亏虚，可给予补气补血、健脾补肾治疗。

                                               签 名：

                                  年   月   日