患者姓名：叶xx

性别： 女

出生日期：65岁

就诊日期：2020.7.21

初诊、复诊（√）

发病节气：

主诉：左下肺腺癌伴左肺门淋巴结转移中药治疗中。

现病史：患者于2018年10月出现干咳伴背痛，外院胸腹盆腔CT:左下肺肿块伴左肺门淋巴结肿大，考虑左下肺癌伴左肺门淋巴结转移，余未见异常。颅脑MR(-)。骨扫描（-）。支纤镜下活检病理：左肺浸润性腺癌，未行基因检测，外院予吉非替尼治疗1月，后患者自行停药。2019年3月27日复查CT评价疗效SD。现症见：咳嗽好转，无痰，睡眠欠佳，左肩及膝关节疼痛，胃纳可，二便调，舌暗，苔薄白、齿印，脉细。

既往史：既往体健。

过敏史：否认有食物、药物过敏史。

体格检查：KPS评分90，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊正常，腹平软，见手术疤痕，伤口愈合佳，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。

辅助检查：详见现病史。

中医诊断：肺积

证候诊断：肺热痰郁

西医诊断：左下肺癌伴左肺门淋巴结转移

治    法：清肺化痰，解毒散结

处    方：桑叶15杏仁15瓜蒌皮15紫苑15

          前胡15化橘红3重楼15防风15

          三七粉3^（冲服）皂角刺15酸枣仁20甘草5

                28付，日1付，水煎服

复诊：咳嗽基本消失，睡眠改善，余症同。

心得体会：本例为肺癌患者，属中医“肺积”的范畴。本证以咳嗽为主证，乃肺气失宣所致。中医辨证为肺热痰郁，中医治以清肺化痰，解毒散结为法，方中以桑叶、杏仁、瓜蒌皮、前胡、紫苑轻清宣散之品，清宣肺热、化痰止咳； 加化橘红化痰理气化痰；防风疏风固表；加重楼、皂角刺解毒散结；加酸枣仁养心安神；甘草调和诸药。

                                  签 名：

                                 年   月   日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

    肺癌病位在肺，肺为华盖、肺为娇脏，主皮毛，开窍于鼻，一旦受邪，临床常出现肺气失宣的证候，其主要表现为咳嗽、咯痰为主症，结合南方气候特点，治疗当以“治上焦如羽，非轻不举”为法，用药以轻清、宣散为贵，临证常选用桑杏汤为基础方加减治疗，常选用的归肺经药如桑叶、杏仁、桔梗、紫苑、百部、蒌皮、浙贝、枇杷叶、前胡、化橘红、甘草等。

                                         签 名：

                                 年   月   日