患者姓名：陈** 

性别：女

出生日期：1961.7.12

就诊日期： 2023.8.30

初诊

发病节气：春季

主诉：肠癌多发淋巴结转移综合治疗后1周。

现病史：患者2022-11-16自觉左颈部肿物，并疼痛感，遂至江西省肿瘤医院就诊，行左颈部肿物穿刺活检，液基薄层制片示：转移性腺癌。遂患者于2022-12-18至复旦肿瘤医院就诊，PET/CT:结肠肝曲FDG摄取增高，考虑为结肠癌并周围浆膜面侵犯，伴病灶周围肠系膜、腹膜后、左锁骨上、左颈后角及左侧胸肌后方多发淋巴结转移。随后患者行XELOX方案化疗4程，3程后疗效评价PR。2023.3.16行XELOX+Avastin方案化疗一程。随后评价疗效PR，拟行手术切除原发灶，故停用Avastin。于2023.4.11行XELOX化疗第六程。于2023.5.18行“腹腔镜下右半结肠切除术+术中肠镜检查”，术后病理：未见癌。术后继续予XELOX化疗。目前诉偶恶风，余无不适。

既往史：既往体健否认肝炎、结核等传染病史，否认心脏病、高血压、糖尿病史。

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌淡黯,苔薄白,脉细滑。

辅助检查：2022-12-18至复旦肿瘤医院就诊，PET/CT:结肠肝曲FDG摄取增高，考虑为结肠癌并周围浆膜面侵犯，伴病灶周围肠系膜、腹膜后、左锁骨上、左颈后角及左侧胸肌后方多发淋巴结转移。

中医诊断：肠积

证候诊断：气血两虚，气滞血瘀

西医诊断：结肠癌综合治疗后

治    法：益气补血，活血化瘀

处    方：   

党参15  白术15  茯苓15  甘草5

防风15  鸡内金15  麦芽30  大枣30

枸杞15  三七6   黄芪30  骨碎补30

    七剂 日一剂 一日煎两次

复诊：一周后复诊患者恶风改善，无不适。

心得体会：

大肠癌患者长期遭受癌细胞的侵蚀，患者本身为本虚之体，同时手术大耗气血，又加之化疗的戕害，杀死肿瘤细胞同时又可杀伤正常人体细胞，对脾胃造成直接损伤，术后脾虚不运，终致大肠癌术后患者肠道功能障碍以及免疫功能损伤，实为中医脾气虚之证。故予四君子汤健脾益气，鸡内金、麦芽开胃，大枣补血，枸杞补益肝肾，黄芪补气，骨碎补活血补肾，三七活血化瘀，防风以固护肺卫，诸药共奏良效。

                                                       签名：                                                                                                                                                       

                                                             年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

大肠癌术后病理性质为本虚标实，以本虚为主。大肠癌病位在于肠，属脾所主，但脾阳根于肾阳，脾之健运，化生精微，需借助肾阳的温煦。脾为后天之本，主运化，为气血生化之源， 肾为先天之本，为五脏六腑之根本，主闭藏精气。脾主运化水液，肾主水液，脾肾两脏相互协作，共同参与水液代谢。脾虚不运或肾虚不化，精微失布，水湿停蓄，凝而不散，积久酿毒，湿、痰、毒、瘀互结，蕴阻肠腑，甚至再次形成积块，在临床上常常表现为大肠癌的复发和转移，因此脾肾亏虚是发病之本。化疗药可以抑制肿瘤细胞的生长，但同时会消耗人体的正气，造成人体脏腑的进一步损伤，使气血生化不足，阴阳失调，而出现一系列虚弱症状，因此化疗后需补益脾肾，益气养血。

                                                签 名：

                                                         年   月   日