患者姓名：陈**  

性别：男

出生日期：1971.07.03

就诊日期： 2023.1.10 

复诊

发病节气：大寒

主诉：直肠癌肝转移术后2月，9程化疗后1天。

现病史：患者因大便性状改变2月就诊当地医院，完善肠镜示：距门12cm直肠肿物，肠腔狭窄无法进镜，病理活检示：直肠中分化管状腺癌，全身 CT :1直乙交界癌，突破浆膜层，直肠上动脉受累可能，肠周淋巴结转移，肝脏多发转移瘤，右侧酪外动脉前外侧索状软组织致密影。2双肺多发结节，建议复查。 CEA :34.1,CA199>800，基因检测： KRAS pGI3D突变。2022-6-11行 FOLFIRI 方案化疗1程，过程顺利。2022-6-29患者左手臂出现肿胀，行彩超示：左侧头臂静脉前臂段血栓形成。予抗感染抗凝治疗后好转。2022-7-13行" Dixon 术"（姑息性原发灶切除），恢复顺利，2022-07-15术后病理：【诊断信息】最大径：4cm另两径：3x1.5cm治疗反应：3（退缩不良或无退缩），组织学类型：腺癌， NOS : ICD - O 编码：8140/3；中至低分化，【侵犯情况】肿瘤穿透脏层腹膜，可见脉管癌栓、神经侵犯：近端切缘：无浸润性癌累及﹣无腺瘤或上皮内肿瘤／异型增生；端切缘：镜下见脉管内癌栓；环周切缘：浸润性癌累及（肿瘤见于距切缘0-1mm处）：肠旁淋巴结10枚，7/10见腺癌转移；有腹膜转移：分期：ypT4aN2bM1c【其他送检组织】1（乙状结肠系膜）镜下为脂肪结缔组织，未见癌。2（右侧盆底腹膜结节）镜下：纤维结缔组织中见腺癌浸润。3（直肠系膜结节）镜下：纤维结缔组织中见腺癌浸润。4（直肠左前方结节）镜下：纤维结缔组织中见腺癌浸润。5（小肠系膜结节）镜下：纤维结缔组织中见腺癌浸润。6（左侧盆底腹膜）镜下：纤维结缔组织中见腺癌浸润。7（近切缘）未见癌。8（远切缘）镜下：肠壁粘膜下层及浆膜下层中均见脉管内癌栓。#942644-9A:MLH1(+),PMS2(+),MSH2(+),MSH6(+),HER2(1+), BRAF (-), Ki -67(90%+),CK5/6(-),p40(-)。于2022-7-19、2022-8-15行C1-2 FOLFOX ,2022-8-27、9-13行C3-4 FOLFOX＋贝伐珠单抗方案化疗，过程顺利。2022-10-10复查 CT 评估病情SD，肿标较前升高，于2022-10-9更换为 FOLFIRINOX方案化疗C5，化疗后出现因自觉不适患者拒绝使用伊立替康。2022-10-24、2022-11-10、2022-11-24排除化疗禁忌后行 mFOLFOX＋贝伐珠单抗化疗C6-8。

目前症状：恶心、乏力、胃纳不佳，眼朦，手脚麻，大便3日未行，偏硬，血压高（贝伐副作用）。

既往史：既往体健。

过敏史：无

体格检查：腹平软，肝脾肋下未及，肝区及双肾区无击痛，肠鸣音正常，约4次／分。肛门外生殖器未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。舌质：淡暗療，齿痕舌苔：薄白脉：弦细。

辅助检查：2022-07-13CT平扫＋增强（套）：双肺、左斜裂多发实性结节，部分呈类圆形，可疑转移。右肺上叶后段见部分实性结节，性质待定。双肺散在多个模糊斑片影或磨玻璃结节，炎性或增殖灶？建议随访对照。左肺上叶数个片絮影，考虑炎症。心包少量积液。右前心瞩脚见一淋巴结，可疑转移。肝内多发结节、肿块，部分融合成团，考虑转移瘤。腹主动脉旁、门腔间隙、肝门区、左骼总血管旁多发肿大淋巴结，考虑转移。左肾见一卵圆形高密度影，考虑复杂囊肿可能大。肝周少量积液。

2022-10-10 CT ：直肠癌术后改变，局部未见明确复发征象。肝内多发结节、肿块，部分融合成团，考虑转移瘤，较前未见明显变化。腹主动脉旁、门腔间隙、肝门区、双侧骼血管旁多发肿大淋巴结，考虑转移，较前相仿。右前心瞩角淋巴结，可疑转移，较前稍缩小。左肾卵圆形稍高密度影，考虑复杂囊肿可能大。前列腺结石。双肺、左斜裂间胸膜多发实性结节，较前相仿，建议复查。双肺散在多个模糊斑片影或磨玻璃结节，炎性或增殖灶？较前相仿，建议随访。心包少量积液，较前相仿。扫描范围内甲状腺双叶多发病灶，结节性甲状腺肿？

中医诊断： 结直肠癌

证候诊断：脾胃不和

西医诊断：直肠癌肝、肺、腹膜转移（ypT4aN2bM1c ⅣC期，KRAS突变）

治    法：健脾和胃，养血润肠

处    方：   

太子参15 g   白术15 g  茯苓15 g    陈皮6g

法半夏12 g   红芪20g   鸡内金15 g  麦芽30g

火麻仁30g   厚朴18g   鸡血藤30g   甘草5g

                                    十四剂 日一剂 一日煎两次

复诊：两周后复诊患者恶心、乏力减少，较前好转。

心得体会：

中医对结直肠癌病因包括外感六淫、七情、饮食所伤、痰浊、瘀血、热毒、正气内虚等。病机认识包括痰凝血瘀，毒蕴正亏是其根本病机，本病病位虽在大肠，但与脾、胃、肝、肾有关。故治疗以扶正祛邪为原则，晚期以补虚为主，如健脾益肠、温补脾肾、养阴生血等。本例患者初诊时分期较晚，毒邪入肝、肺、腹膜。现患者刚刚结束化疗，化疗药物伤及脾胃，导致脾胃升降失常，故恶心、胃纳不佳。脾虚亏虚，气血生化乏源，故乏力。血虚肝脏、经脉失于濡养，故眼朦，手脚麻。血虚，肠道津亏，故便秘。方中以六君子汤加减，太子参、红芪、 白术、茯苓健脾补气；陈皮、法半夏健脾和胃；鸡血藤、火麻仁、厚朴补血行气通便；鸡内金、麦芽消食开胃，诸药共奏健脾和胃，养血润肠之功。

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

针对结直肠癌的病因病机和治疗阶段采取中医辨证治疗是中西医结合治疗结直肠癌的特色和优势。本例患者属于西医多程化疗后阶段，化疗药物多属于寒凉之品，容易伤及脾胃，日久伤及气血。故化疗期间我们主张以扶正为主，总体治疗原则是健脾和胃，补益气血。本例患者我们以六君子汤为基础方，全方健脾和胃为主，加入鸡血藤益气养血，并诊断胃纳不佳、便秘，加入火麻仁、鸡内金、麦芽改善症状，患者脾胃和，气血足则正气旺盛，抗邪有力。

                                                签 名：

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