患者姓名：叶**  

性别：男

出生日期：1965.05.30

就诊日期： 2023.7.17

复诊

发病节气：夏季

主诉：确诊鼻咽癌1月余，放化疗中。

现病史：患者2023-6-6在深圳海关口岸门诊部体检 EB 病毒 RTA ：阳性。头颅 CT ：右侧鼻咽后顶部软组织密度影，性质待定，建议进一步检查，必要时穿刺活检；双侧上颌窦慢性炎症并息肉或者囊肿可能。双肺多发微小结节；双肺胸膜下少许纤维灶；主动脉轻度硬化改变。肝内多发低密度影，性质待定，拟囊肿可能，其他待除外。6月7日深圳市人民医院鼻咽镜：右侧鼻咽顶局部隆起，取活检，质地中；诊断鼻咽肿物，过敏性鼻炎；病理：鼻咽非角化未分化癌。2023-06-13我院 PET / CT 全身显像＋局部 CT 增强（套）检查诊断：1．鼻咽病灶代谢活跃，符合鼻咽癌，病灶侵犯颅底骨及右破裂孔等，余侵犯范围如上述；双侧咽后数个小淋巴结代谢略活跃，建议随诊。2．双颈 II 区及左侧 Va 区小淋巴结代谢略活跃，疑炎性病变。鼻窦炎。3肝脏S2小片状稍低密度影代谢略活跃，请结合临床；肝脏多发囊肿。4．双肺散在炎性病变、增殖灶。5．前列腺钙化灶。6直肠致密影局部代谢活跃，结合病史，符合肠息肉钳除术后改变合并炎症。多个椎体退行性变；右膝关节交叉韧带重建术后改变。2023-06-14鼻咽部磁共振平扫＋增强（1.5T以上）（套）检查诊断：鼻咽病变，考虑鼻咽癌。颅底骨质破坏。右侧咽后数个小淋巴结，考虑转移。颈部双侧 II 区见多个小淋巴结，考虑转移。副鼻窦炎；右侧乳突炎。双侧大脑白质异常信号灶，考虑脑白质疏松。左侧题部蛛网膜囊肿。2023-06-18病理会诊结果：（鼻咽肿物）镜检为未分化型非角化性癌。本院免疫组化：#23-39086-A01:EGFR(+)。本院原位杂交：#23-39086-A01:EBERs(+)。2023-06-16左侧腮腺上极淋巴结穿刺病理检查结果：（左侧腮腺上极淋巴结）镜下：穿刺送检少量淋巴组织，局灶见少量核增大的细胞，建议交费行免疫组化及原位杂交检测协助判断可疑细胞性质。2023-6-25开始放疗（70Gy/33F),2023-6-21、2023-7-12同期行DDP150mg化疗，疗程顺利，患者放疗期间出现放射性口腔黏膜炎，给予雾化、含漱、喷喉等处理，

现症见：口干，咽干，胃部不适，二便调。

既往史：既往有高血压病。

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌淡暗，苔薄白，脉细。

辅助检查：2023-06-14鼻咽部磁共振平扫＋增强（1.5T以上）（套）检查诊断：鼻咽病变，考虑鼻咽癌。颅底骨质破坏。右侧咽后数个小淋巴结，考虑转移。颈部双侧 II 区见多个小淋巴结，考虑转移。副鼻窦炎；右侧乳突炎。双侧大脑白质异常信号灶，考虑脑白质疏松。左侧题部蛛网膜囊肿。

中医诊断：鼻咽癌

证候诊断：脾胃亏虚，阴虚内热

西医诊断：1．鼻咽未分化非角化癌（cT3N1M0 III 期）2．放射性口腔黏膜炎

3．高血压病1级（中危）4．上颌窦炎

治    法：健脾和胃、滋阴清热

处    方：   

太子参15g  茯苓15g    白术15g   石斛15g  

麦冬15g    芦根15g    蝉蜕6     牛蒡子15

佛手15     鸡内金15g  麦芽30g

                                    十四剂 日一剂 一日煎两次

复诊：两周后复诊患者胃部不适好转，口干咽干症状好转。

心得体会：

中医学中没有鼻咽癌的名称，据其临床表现可归属于“失荣”、“鼻渊”、“真头痛”、“上石疽”、“控脑砂”等范畴。中医学认为，先天禀赋不足、外界邪毒侵袭，七情所伤，饮食失调（过食辛热、过嗜烟酒）而致肺热痰火、肝胆热毒上扰鼻窍、痰热瘀血蕴结或因阴津亏虚、阴虚火旺，致煎液为痰，痰毒瘀互结是本病的主要病因病机。本例患者初诊时分期为中期，历经放疗、化疗治疗，现放疗耗气伤阴，故口干、咽干，化疗损伤脾胃，故胃部不适。方中以太子参、茯苓、白术健脾益气，石斛、芦根养阴清热，蝉蜕、牛蒡子利咽解毒，佛手舒肝和胃，鸡内金、麦芽健胃，诸药共奏健脾和胃、滋阴清热之功。

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

根据中医经络理论及乳腺的经络分布，乳腺癌的发病部位虽然在乳房，与肝、脾、肾有关。肝郁脾虚证是临床常见的中医证型，逍遥散是常用方剂。在治疗时应把握肝郁脾虚这一病机，根据治疗阶段，抗肿瘤药物治疗情况，有针对性进行中医辨证治。同时，还应条畅情志，加强情绪疏导。

                                                签 名：

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