患者姓名：郑**  

性别：男

出生日期：1951.6.9

就诊日期： 2022.10.18 

复诊

发病节气：秋季

主诉：鼻咽癌放化疗后1年半，石舌癌术后1月，吞咽疼痛1周

现病史：患者因吞咽困难于2022 年7月20日于全麻下行“行半舌切除+右侧领淋巴结择以清扫术"。术后病理提示：1（右颈川区淋巴结）镜下为脂肪结缔红织，术见淋巴结，木见癌。2（舌肿物大体)镜检为高分化鳞状细胞癌，没润全舌下横纹肌组织，最大浸润深度约 0.6cm，未见明确脉管及神经束侵犯。3（右颈IV区淋巴结）2枚，未见癌。4 (la 区淋巴结）5枚，未见癌。5（右颈1区淋巴结，镜下为诞腺组织，未见淋巴结，木见癌。

既往史：患者于 2021-02在我院诊断为：外周未分化型非角化性癌T3N0M0III期）。2021-02-05 和2021-03-01 以 TPF方案（力扑素+DDP+5-FU)诱导化疗,2程诱导化疗后疗效评价 PR。2021-03-23 至2021-05-10在我院行 IMRT 根治性放疗( PTVnx:70Gy/33F , PTVnd-L:70Gy/33F，PTVnd-R:70Gy/33F，

PTV1:60Gy/33F, PTV2:54Gy/33F），同期于 2021-03-23、2021-04-13 和2021-05-6 予以DDP化疗（Q3W）共3程，治疗过程顺利，定期复查。

症状:颌下疼痛，口水多，食欲一般，疲倦感，乏力，睡眠好，余无不适。手脚凉。

大小便正常。

舌质：伸舌受限，淡红 舌苔：少苔 脉：和细

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌淡红,苔薄白,脉细滑。

辅助检查：暂无

中医诊断：鼻咽癌

证候诊断：肺胃阴虚

西医诊断：1.鼻咽癌。2.舌癌

治    法：养阴生津

处    方：   

淡竹叶12 g 川木通 10g生地黄15 g 麦冬15 g天冬15 g 芦根15 g

石上柏30g 喜树果-3g*11 袋 车前草30 g 两面针30 g 鸡内金15 g

×14付 十四剂 日一剂 一日煎两次

复诊：一周后复诊患者疲倦感、乏力较前减轻。

心得体会：

中医学认为，正气不足实为各种肿瘤疾病发生的内在基础及根本病因，简单可概述为“先天不足，脏腑本虚”，正如《诸病源候论》中所载：“凡脾胃不足，虚弱失调之人，多有积聚之病。”又如《医宗必读》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”因此，鼻咽癌为本虚标实之证，本虚为正气不足，标实则为气滞、痰结、热毒、血瘀、湿聚等。故采用养阴生津治疗。方中以生地黄、天冬、麦冬、养阴生津，淡竹叶、芦根、车前草清热利湿，两面针止痛，石上柏、喜树果抗癌，内金开胃，诸药共奏良效。

                                                 签 名：

                                                    年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

鼻咽癌的患者放化疗后对呈现气阴两虚的症状，加上患者舌癌术后，患者本虚为本虚之体，同时手术大耗气血，又加之化疗、放疗的戕害，终致气阴两虚之证，同时患者病位为上焦。因此，治疗应以“滋阴”为基础，治疗原则以养阴生津为主，清上焦、同时抗癌，扶正减轻患者的不适。

                                                  签 名：

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