患者姓名：吴** 

性别：男

出生日期：1979.11.20

就诊日期： 2022.10.18

复诊

发病节气：秋季

主诉：鼻咽癌放化疗后1周。

现病史：患者2022年4月无明显诱因出现涕血，无头晕、头痛，无复视、视力模糊，无耳鸣、听力下降，无面麻等不适，未予重视，逐渐加重，遂至当地医院就诊，行鼻咽活检病理示：鼻咽未分化型非角化性癌，未行治疗，入我院完善检查明确诊断分期：鼻咽未分化型非角化性癌T3N0M0Ⅲ 期（ AJCC 第八版分期），2022-8-23至2022-10-11放疗（60Gy/33F），同期顺铂+泰欣生治疗。目前诉口干、舌燥，浓鼻涕多，伴涕血，耳鸣，伴有进水感，肠胃不适，纳可，自觉胃肠蠕动慢，睡眠一般，便秘。

既往史：既往有反流性食管炎。否认肝炎、结核等传染病史。否认心脏病、高血压、糖尿病史。

过敏史：无

体格检查：张口门齿距5cm :鼻咽双侧顶后壁结节状肿物；双侧颈部 lla 区可扪及多个淋巴结，最大径1×1cm ，无融合，质地硬，边界清，活动度好，无压痛，无皮肤浸润，无溃疡；颅神经检查：阴性。心肺（-），腹（-）。舌质红、 苔薄白，脉细。

辅助检查：

1、2022-07-29病理检查结果：（鼻咽肿物）考虑未分化型非角化性癌。

2、2022-08-01 PET / CT全身显像（套）检查结果：鼻咽左顶后壁及左侧咽隐窝粘膜稍增厚代谢较活跃，符合鼻咽癌。

3、2022-08-04颈部磁共振平扫十增强（3.0T及以上）（套）检查结果：鼻咽病变，考虑鼻咽癌。颅底骨质信号改变，考虑肿瘤浸润可能。颈部双侧 II 区见多个小淋巴结。副鼻窦炎。                          

中医诊断：鼻咽癌

证候诊断：肺胃阴虚

西医诊断：鼻咽未分化型非角化性癌（T3N0M0Ⅲ 期）

治    法：养阴生津，止血润肠。

处    方：   

太子参15g    茯苓15g      白术15g     苍耳子15 g

辛夷10g      仙鹤草30g    火麻仁30g   姜厚朴18 g

石斛15g      麦冬15g      芦根15g     鸡内金20g

甘草5 g

                             十四剂 日一剂 一日煎两次

心得体会：

中医认为鼻咽癌病位在鼻咽，与肺相关。因肺开窍于鼻，肺经郁热，上焦热盛，迫血妄行，瘀血阻络，久而成癌肿。病属本虚标实，病性为热、毒、气虚阴虚、津伤，故治疗以扶正祛邪为原则，以益气养阴、清热解毒为治法。放疗属于热毒之邪，容易耗气伤阴，故病人自觉口干。肺开窍于鼻，肺气失宣，故鼻塞。肺与大肠相表里，肠燥津亏，大肠传导失常，故便秘。治疗上可用增液汤、四君子汤为基础方，并常加用苍耳子、辛夷通鼻窍，藕节、仙鹤草止血，火麻仁、厚朴行气通便，旨在恢复肺的正常生理功能，使鼻窍得通，燥热得清，阴津得滋，而改善患者放疗后的症状，提高生活质量，延长生存期。

                                                       签名：                                                                                                                                                       

                                                      年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

鼻咽癌属于中医学“失荣”“控脑砂”“⿐渊”及“上石疽”等病证范畴。⿐咽癌临床表现常见“七大症状”（⿐塞、血涕、耳鸣、耳聋、复视、头痛、面麻）和“三⼤体征”（⿐咽部肿块、颈部肿块和颅神经损害）。⿐咽癌的主要病机与肺虚、邪毒、痰热、血瘀相关。治疗方面以益气养阴清热为基础，同时兼顾清肺化痰、活血化瘀等治法。辨证论治配合放化疗可以明显提⾼疗效，尤其是对放疗之后的康复治疗作⽤显著，对放射性⼝腔炎、放射性口腔⼲燥症独具疗效，可改善患者症状，提高患者生活质量，降低复发转移率。通常选用增液汤为底方加减。另外，还可以随证加减，如患着出现鼻塞，可予苍耳子、辛夷通鼻窍；便秘，可予火麻仁、郁李仁润肠通便；便溏，可予藿香化湿醒脾；睡眠欠佳，可予酸枣仁、首乌藤、合欢皮宁心安神；如伴有气虚证候者，加党参、太子参、白术、茯苓等；血虚者，加当归、熟地⻩、白芍等；胃脘不适、⾷欲减退者，加鸡内金、麦芽等；咳嗽痰多者，加瓜蒌皮、百部、紫菀等。

                                                 签 名：

                                                         年   月   日