患者姓名：何** 

性别：女

年龄：59岁

就诊日期： 2022.12.11

复诊

发病节气：秋季

主诉：鼻咽癌单纯放疗后1年余，口服替吉奥中

现病史： 患者于2019-8行右乳腺区段切除术，术后病理：乳腺导管内乳头状瘤。2020-12当地医院鼻咽活检病理为未分化型非角化性癌（病理号：2017124623)。本院会诊玻片为鼻咽未分化型非角化性癌（H216409)。随后至我院，PET/CT：鼻咽部软组织病灶代谢活跃，考虑鼻咽癌；疑累及颅底骨质；双侧咽后数个淋巴结代谢活跃，疑转移；左颈部 II 区多个肿大淋巴结代谢活跃，考虑转移；右颈部 II 区数个小淋巴结代谢略活跃，请结合临床。2021.1至2021.03.17放疗结束放疗。复查MR显示左上颈 II 区淋巴结与放疗前比较无明显缩小，但 EBV / DNA 阴性。2021-06-14MRI：双侧咽后、左颈 II 区淋巴结，大的短径约6mm，较前缩小。鼻咽科医师建议口服替吉奥。于2021-06-22开始口服替吉奥。治疗期间，患者白细胞及中性粒细胞较前下降。

目前，患者诉晨起背部疼痛，口干，纳差，胸闷，大便秘结，口服化疗期间骨髓抑制，余无不适。

既往史：糖尿病。

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌质红、 少苔，脉细。

辅助检查：2021-06-14MRI：双侧咽后、左颈 II 区淋巴结，大的短径约6mm，较前缩小。

中医诊断：1，鼻咽癌；2，右侧乳腺浸润性癌

证候诊断：阴虚内热

西医诊断：1，鼻咽癌；2，右侧乳腺浸润性癌

治    法：养阴生津

处    方：   

太子参15g     玄参15g          生地黄15g          麦冬15g

甘草15g       鸡内金12g        麦芽30g           三七粉3g （冲服）   

两面针30g     芦根20g        石上柏30g           红芪20g

                             十四剂 日一剂 一日煎两次

2022年12月27日二诊：患者诉口干及纳差纳均较前好转，背部疼痛好转，但仍大便秘结。舌淡红、少苔，脉细。处方：在原方基础上，加用火麻仁15，肉苁蓉15。十四剂，每天1剂，水煎，每天 服2次

心得体会：

放射治疗所产生的电离辐射具有热性质，虽然它在杀伤癌细胞的同时也引入了热邪，导致热毒炽盛，气阴双伤的情况。放疗结束后，患者主要表现为阴虚内热的体征，其症状主要以口干咽燥为主，口渴偏爱饮水，皮肤显得粗糙缺乏润泽，大便偏干便秘，舌头呈红色，苔少，脉搏细数。

这种情况下通常采用养阴生津的治疗方法。这个案例中，患者接受了根治性同期放化疗，后续抗肿瘤治疗中出现骨髓抑制。放射线作为“热毒”滞留在体内，时间拉长导致阴津不足，津液无法上潮，因此出现口干，大便秘结等症状；阴虚内热表现为舌头红、脉搏细数无力。因此，治疗该患者的方法应以“增液汤”为主，以养阴生津为基础，因化疗过程中出现骨髓抑制，予红芪等扶正，鸡内金、麦芽等改善胃纳，两面针、三七粉等活血化瘀止痛，同时辅以抗肿瘤中药治疗如石上柏等，以实现“扶正祛邪”的治疗目标。

                                                       签名：                                                                                                                                                       

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

放射线属热毒之邪，接受同期放化疗的鼻咽癌患者，受放射线火热毒邪的影响，极易耗气伤津，从而导致一系列以阴虚内热为表现的症状，如口干、咽痛、吞咽困难等。治疗应以“养阴生津“为原则，辅予抗肿瘤中药治疗；另外，伤津耗气,常导致气血不畅，淤血内阻，血液处于髙黏状态，养阴生津中药不仅可改善患者口干等症状，还可改善患者血液流变学，具有活血化瘀的作用，在”扶正“的基础上一举两得，同时达到”祛邪“的目的。

                                                 签 名：

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