患者姓名： 叶xx

性别： 男

出生日期： 51岁

就诊日期：2021.10.9

初诊、复诊（√）

发病节气：寒露

主诉： 鼻咽癌放化疗后10月余。

现病史： 207.7.18患者因“涕血、耳鸣”至深圳市龙岗区人民医院行鼻咽增强MR:鼻咽顶壁占位伴两侧中耳炎，考虑肿瘤病变，鼻咽癌的可能，淋巴类肿瘤待除外；左腮腺占位，考虑混合瘤可能性大。2017.7.21深圳市人民医院鼻咽镜示：鼻咽肿物待查，双后鼻孔肿物待查。活检病理：非角化型未分化性癌。后至我院就诊，2017. 8.2鼻咽、颈部MR:考虑鼻咽癌，颅底骨质破坏，双侧咽后淋巴结，考虑转移瘤，左侧腮腺淋巴结，考虑转移瘤，双侧颈II区、III区、左颈Ⅳ区多发淋巴结，可疑转移。全身PET/CT示：鼻咽病灶代谢活跃，符合鼻咽癌，侵犯颅底骨；双侧咽后多发淋巴结代谢活跃，考虑转移；右颈Ib、双颈II区多发淋巴结代谢活跃，转移待排；左腮腺病灶代谢较活跃，疑良性病变。我院会诊外院病理：镜检为未分化型非角化性癌。2017.8.4彩超：左侧腮腺可 一个淋巴结，予彩超下引导穿刺，病理示：（左侧腮腺淋巴结穿刺）镜下：病变诊断为淋巴上皮瘤样癌，结合病史，符合鼻咽癌转移。2017.8.9、8.31行PF方案诱导化疗2程，2017.9.21－11.3放疗32F.同期行DDP化疗2程。现症见：乏力，咽干，左耳偶有疼痛，余可，舌质红、苔焦黑、齿印，脉 细滑。

既往史：既往体健，否认有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病，否认有肝炎、结核等传染病。

过敏史：未发现。

体格检查：KPS评分90，颈部皮肤呈放疗后改变，颈部未触及肿大淋巴结。

辅助检查：详见现病史。

中医诊断： 石上疽

证候诊断： 气阴两虚，痰瘀阻络

西医诊断： 鼻咽未分化型非角化性癌（CT4N3M1 Ⅳb期，08分期）

治    法： 益气养阴，化痰散结

处    方： 太子参20  玄参15 生地15 麦冬15

        甘草5 浙贝15 生天南星60 蜈蚣 5条

        重楼20 石上柏30 神曲15 三七粉3（冲服）

14付，水煎服，日1剂

复诊：乏力减轻，余无不适。

心得体会：本例患者属中医“上石疽” 的范畴，证型属气阴两虚，痰瘀阻络型。鼻咽癌放化疗后病人，由于长时间接受放射线（类似中医“热毒邪气”）治疗，唾液腺受破坏，出现咽干、口干、气短、乏力等气阴两虚证候，治疗通常以“增液汤+太子参”为主方以达益气养阴清热之功； 若出现声音嘶哑，加千层纸、人参叶、蝉衣解毒利咽；若阴津亏损明显，加石斛、麦冬、天冬、花粉；若兼血瘀，加田七末、蜈蚣；若痰毒结聚，加生南星、石上柏、皂角刺、七叶一枝花等；若伸舌不利、张口受限，常配合牵正散加减，如加虫类药全蝎、僵蚕、地龙等通络止痉；若分期晚、复发转移高危患者，通常放化疗后加大剂量生南星、蜈蚣化痰散结，以期巩固放化疗疗效，降低复发转移风险，通常在鼻咽癌放化疗后3个月进行，连用4周，放化疗后头3年，每个季度服药28天。

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                               签 名：

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