患者姓名：梁xx

性别： 女

出生日期：69岁

就诊日期：2020.8.25

初诊、复诊（√）

发病节气：

主诉：胰腺癌术后9月，化疗6程后4+月。

现病史：患者于2019年10月14日我院胰胆外科于“全麻下开腹行胰体尾部根治+左肾上腺切除+脾切除术”，术后病理示：（肠壁结节）符合胃肠间质瘤（极低危险度）。（胰腺肿物大体+脾）镜下：形态符合胰腺中分化导管腺癌，可见神经束侵犯。（第11组淋巴结）5枚，1/5见腺癌转移。其余淋巴结（-），切缘（-）。术后于2019年11月14日至2020年3月予FOLFIRINOX方案化疗6程。2020年5月8日本院CT:胰体尾、脾脏术后缺失，术区不规则斑片状、条索状灶，考虑术后改变。肝动脉周围软组织影前相仿，考虑术后改变可能。肝S6、S7、S8强化灶，考虑异常灌注可能性大。肝门区、贲门左、胃小弯侧及下腔静脉旁散在淋巴结，较前变化不大。双肾小囊肿。李宇红教授会诊意见：辅助化疗已间隔4个月，继续行辅助化疗，价值不确定，目前肿瘤复发转移不明确，建议暂不行化疗，定期复查。现症见：胃部不适，睡眠差，腹胀，大小便正常，“全身多发脂肪瘤”。舌暗红，苔白腻、齿印，脉细滑。

既往史：既往体健。

过敏史：否认有食物、药物过敏史。

体格检查：KPS评分90，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊正常，腹平软，见手术疤痕，伤口愈合佳，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。

辅助检查：详见现病史。

中医诊断：积聚

证候诊断：脾虚气滞，瘀毒结聚

西医诊断：胰腺癌术后综合治疗后

治    法：健脾行气，解毒散结

处    方：太子参15白术15茯苓15甘草5

          佛手12木香6^（后下）砂仁8^（后下）黄芪30

          鸡内金15香附12喜树果6延胡索18

          川楝子15皂角刺15半枝莲30

               21付，日1付，水煎服

复诊：胃部不适缓解，纳增，腹胀消失，余可。

心得体会：本例胰腺癌术后化疗后病人属中医“积聚”的范畴。患者经手术治疗耗伤气血，又经多程化疗损伤脾胃，导致脾胃亏虚兼气滞，临床表现为胃部不适、腹胀；“胃不和，则卧不安”表现为失眠、多梦；舌暗红，苔白腻、齿印，脉细滑为脾虚兼瘀毒之象。中医治以健脾行气，解毒散结为法，方中以香砂六君子汤为基础方健脾行气；加佛手、香附舒肝理气和胃；加黄芪健脾益气；加川楝子、延胡索行气除胀止痛；皂角刺、半枝莲、喜树果解毒散结；鸡内金消食运脾；甘草调和诸药。全方在扶正的基础上攻毒散结，标本兼治。

                                  签 名：

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

  中医古籍并无“胰腺癌”的病名记载，根据症状相似性，跟“伏梁、积聚”关系密切。《素问·腹中论》曰 :“病少腹盛，上下左右皆有根，……病名伏梁，……裹大脓血，居胃肠之外，不可治，治之每切按之致死……此下则因阴，必下脓血，上则迫胃脘，生鬲，夹胃脘内痈，此久病也，难治。”，该篇指出其难治性和预后性等特点。从辨证来看,胰腺癌的主要病症应属于中医“脾胃”病范畴；胰腺癌病机以脾胃亏虚为本,癌毒侵犯为标；治疗上健脾和胃为主 , 扶正祛邪相结合，并注意保持“腑气通畅”。

                                         签 名：

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