作       者：朱苑莹    初级技师   检验医学科
指导老师：戴淑琴    主任技师   检验医学科

       说起AFP，我们常常会联想到原发性肝癌~那么我们一起来看看，在这个案例中，AFP是一个什么角色呢？在日常审核验单的时候，发现一份肿瘤标志物的报告中AFP：7659 ng/ml，我心想，这很有可能是原发性肝癌的患者嘛~于是我习惯性的看了患者的诊断，发现这竟然是一个胃癌患者的结果，胃癌患者的AFP这么高，而胃癌相关的指标如CEA，CA199，724却只是正常或轻度升高，这到底是为什么呢？

       我查看了患者的病历得知：患者是一名老年男性，因反复上腹部疼痛于当地医院就诊，通过CT影像学和胃镜活检，初步诊断为胃底腺癌，遂转诊于我院，在我院完善检查，首次就诊查：AFP 908 ng/ml，CEA 9.36 ng/ml，ALT 16mmol/L，AST 20mmol/L，乙肝表面抗原HbsAg（-）；CT影像学提示：符合胃癌病变伴淋巴结的转移；腹部影像学检查：无肝炎、肝硬化、肝占位等影像。无喝酒史、吸烟史。根据以上的简要病史和检查，不支持患者有肝脏相关的疾病以及生殖细胞恶行肿瘤的可能，那么这个胃癌患者AFP原因是什么呢？
       为了深究这个问题，我回顾了患者整体病程相关的治疗和相关指标：
       2019-06-14首诊时，已诊断胃底腺癌。患者相关检查并不支持肝的疾病，但AFP 908 ng/ml是一个较高的水平，CEA 9.36 ng/ml超过正常水平的上限轻微上升。
       2019-06-19、2019-07-10患者行2程新辅助化疗（奥沙利铂+替吉奥），复查CT影像上提示，病灶和转移淋巴结稍缩小。但复查肿瘤标志物发现AFP不仅没有下降反而上升， AFP升高到1580 ng/ml，CEA 7.85 ng/ml，较前稍下降。
       2019-08-02患者行“腹腔镜下贲门癌根治术”，病理结果示：低分化腺癌，肠型。
       2019-12-23术后复查肿瘤标志物AFP降至正常范围内，AFP 10.58 ng/ml。CEA 6.99 ng/ml与前变化不大。继续奥沙利铂、替吉奥化疗方案治疗
       2020-10-26患者已行8程化疗，复查评估疗效为PD，并新发胰腺体部和尾部转移瘤的转移灶。此时，患者的AFP 371.1 ng/ml，已呈升高趋势，而CEA 6.05 ng/ml还是变化不大。由于出现腹腔转移，遂更换化疗方案继续治疗。
       2021-05-11新方案治疗4程后，复查发现腹膜，网膜，肠系膜多发种植转移。AFP 7659 ng/ml，达到了新高度，CEA 6.05 ng/ml还是变化不大。并根据随访，患者在两个月后因疾病急速进展在当地病逝。
       病程中AFP、CEA动态变化如下图（参考范围：AFP 0~25ng/ml、CEA 0~5ng/ml）：

       通过整个病程的回顾，我们可以清楚的看到患者的AFP水平与患者的治疗效果、病情复发密切相关。那是不是真的存在与AFP相关的胃癌呢？
       通过查阅大量的中外的文献报道，发现真的有一种胃癌会产生AFP！这种胃癌被称为AFP阳性胃癌。最早在1970年被首次报道。
       AFP阳性胃癌（AFPGC）的定义是在排除其他可能产生AFP的疾病后，经病理学证实合并血清AFP升高的胃癌。发生率大概是1.3~15%，亚型常分为肝样腺癌，胃肠型，卵黄囊型及混合型，最常见的是肝样腺癌，在组织病理学形态上可以看到肝样分化区，且病灶中免疫组化AFP强阳性。而在本案例中，患者病理结果为：低分化腺癌，肠型。经过与病理科医生沟通后，考虑该患者可能是更为罕见的胃肠型AFPGC。AFPGC的特点多发于老年男性，与普通胃癌相比更易转移，疾病进展快，预后差。综上所述的特点，与本案例的患者病情变化特点相符。
       有学者提出高水平AFP是AFPGC预后的独立危险因素，相比普通胃癌，AFPGC更易发生腹膜后淋巴结转移、肝转移、脉管侵犯，术后出现肝转移的时间较短（2-11个月）；即使是早期胃癌，出现AFP升高，同样具有高度侵袭性，部分局限于黏膜或黏膜下的病变也可合并有淋巴结转移，预后更差。AFP水平高低与患者预后相关，研究显示，AFP < 20 ng/ml组，AFP 20-300 ng/ml组和AFP > 300 ng/ml组患者的5年生存率分别为45.8%、17.8%和7.7%。显然，监测AFP动态改变对AFPGC的预后评估有重要的价值。
       那么在AFPGC中，AFP高表达的机制是什么呢？大部分的学者认为胃与肝均起源于内胚层，即胃肝具有共同的基因表型，其胚胎期细胞均能合成AFP，胃细胞癌变时，表达AFP基因上的启动子去甲基化，“沉默”的基因被重新激活，从而导致血清的AFP呈现一个高表达的水平。这一观点与本案例中患者在胃癌根治术后复查AFP下降至正常范围内这一特点相符合。因此近年来也报道过一些内胚层肿瘤也会见AFP升高的情况。
       还有部分的学者认为HER2可能是调节生物标志物AFP表达的上游因子之一，具有维持胚胎干细胞多能性的调控作用，可能是导致AFP异常高表达的原因。但具体的机制还需要进一步的研究。
       通过此次特殊案例的学习，我深知，学起于思，思源于疑。在日常工作中遇到的疑难问题，都应积极寻求答案，并在此过程中不断学习积累。只有这样勤学善思，才能历练自我，将所学运用于实践。保持一颗为医患服务的心，认真对待每一份检验报告，方能在检验的道路上远行。

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