患者姓名：杨** 

性别：男

年龄：38岁

就诊日期： 2023.4.27

复诊

发病节气：春

主诉：前纵膈鳞癌术后2月余，同期放化疗后1周。

现病史：患者2022-7出现无明显诱因出现胸部痛疼不适，无放射、无恶心、呕吐，遂于清远市中医院行胸部 CT 示：前上纵膈肿物，未予以治疗。患者于2023-1-22于广州市胸科医院行胸部 CT 示：纵膈占位性病变。2022-1-25我院行：经剑突下前纵隔肿物切除＋胸膜粘连烙断术。术后病理示：（前纵膈肿物）（组织全部取材）镜下：纤维组织中见异型细胞呈巢状或片状分布，细胞胞浆透亮或淡红染，细胞核卵圆形或不规则形，可见核分裂像，并可见细胞内角化，结合免疫组化结果，符合中至低分化鳞状细胞癌，考虑胸腺来源；另见淋巴结1枚，未见癌。免疫组化 A #: CK (+),CK5/6(+),P63(++),CD117(-),CD99（部分＋), TdT (-), CDla （少量散在＋),CK20(-),TTF1(-), Syn (-), CgA (-),CD34(-), SMA (-), CEA (-), Calponin (-),Ki67(20%+，热点区域40%+)。原位杂交： A #: EBERs (-)。2023-2-10至2023-02-18予术后放疗（ PGTV :58.8Gy/28f, PTV :50.4Gy/28f)。2023-03-12、2023-04-03予 TP 方案（紫杉醇脂质体﹣力扑素240mgd1＋顺铂40mg,d1-3）同期化疗2程。

目前症状：睡眠欠佳，易醒，难入睡；烂便，1次／日；偶有胸闷，乏力，余可。舌质：淡红，舌苔：薄黄，脉：滑

既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史。否认心脏病、高血压、糖尿病史。

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌质红、 苔薄白，见齿痕，脉细。

辅助检查：广州市胸科医院胸部 CT ：纵膈占位性病变。

中医诊断：前纵膈鳞癌

证候诊断：脾气亏虚

西医诊断：前纵膈鳞癌术后化疗后

治    法：健脾益气

初诊处方：   

太子参15g     茯苓15g          白术15g          防风15g

藿香15g       神曲6g           红芪20g           山药30g    

皂角刺15g     合欢皮20g        首乌藤20g        甘草5g

                             十四剂 日一剂 一日煎两次

2023年4月27日二诊：患者诉睡眠好转，大便成形。舌淡红、齿印、苔薄白，脉滑数。继续守方服用十四剂，每天1剂，水煎，每天 服2次

心得体会：

化疗是常用于肿瘤治疗的方法，其药物属于外邪邪毒，容易引起运化失常、脾胃亏虚、瘤毒内盛、正气久虚等特点，表现为气血亏虚，容易引起纳差，乏力，腹泻等不良反应，在这种情况下，主要治疗原则是通过健脾益气，调整和提高机体免疫状况，改善生存质量。因此，常使用健脾益气、消食导滞的中药来帮助恢复脾胃运化功能。

                                                       签名：                                                                                                                                                       

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

这个案例中，患者因化疗损伤脾胃，属于本虚标实的情况。治疗的主要方针是和胃降逆、消食导滞、健脾调中。然而，由于每位患者出现的症状不同，需要根据具体症状采取相应的中医方药来改善。

在化疗期间，中医通常采取保守治疗策略，强调调理和保养。考虑到患者此时抵抗力较弱，通常会加入补气生血、健脾养胃的药物。这有助于调节患者的营养平衡，增强身体的抵抗力，减轻化疗对机体的损伤。

在化疗结束后，可以采用中医的攻法，以抑制肿瘤的复发和转移。通过中医的整体调理，既能协助患者应对化疗带来的不适，又能帮助患者在治疗后更好地康复和提高免疫力，以达到协同抗瘤的目的。

                                                 签 名：

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