患者姓名：廖**  

性别：男

出生日期：1958.04.10

就诊日期： 2023.9.4

复诊

发病节气：夏季

主诉：膀胱癌综合治疗后1周。

现病史：2009年因膀胱肿瘤行 TURBT 术治疗，术后病理示：非浸润性尿路上皮癌，术后予吉西他滨膀胱灌注10次。术后定期复查，2021年12月因肿瘤复发再次行TURBT术治疗，术后病理分期示：膀胱浸润性尿路上皮癌（T1bN0M0)。

2022-01-13行膀胱肿瘤二次电切，术后病理示高级别尿路上皮癌。患者术后予 BCG 膀胱灌注11次。

患者2022-06-07因膀胱镜检提示复发予行 TURBT 术，术后病理示：（膀胱三角区肿物）符合浸润性高级别尿路上皮癌，少许癌组织浸润固有肌层，未见脉管内癌栓及神经侵犯。于18/7、26/7、31/7行三期放疗。

2023-5-20膀胱镜检查：膀胱后壁粘膜小突起样改变。病理示：高级别尿路上皮癌。

2023-06-08至2023-7-21：行3程替雷丽珠单抗治疗。

2023-7-24:2023-7-18开始行膀胱癌放疗，第一段为针对膀胱病灶放疗，采用 VMAT 技术， PTV 12-16Gy/7F，无明显不适，过程顺利， CBCT 合格率好。第二段为针对全膀胱及淋巴引流区放疗，采用 VMAT 技术， PTV 45-46Gy/23F。放疗已行5+0/7+23次，无明显不适， CBCT 合格率好，予继续放疗。

2023-7-31：放疗已行7+3/7+23次，无明显不适， CBCT 合格率稍差，建议行离线 ART 计划，予继续放疗。

2023-8-11：今日行C4免疫治疗。

2023-8-14：放疗已行7+13/7+23次，无明显不适，夜尿3-4次／夜（放疗前1-2次／夜），每次量少且伴尿无力感，8-3起按离线 ART 计划行放疗后 CBCT 合格率好，予继续放疗，嘱继续坦索洛辛口服对症。

2023-8-21：放疗已行7+18/7+23次，无明显不适，夜尿3-4次／夜（放疗前1-2次／夜），每次量少且伴尿无力感，8-3起按离线 ART 计划行放疗后 CBCT 合格率好，予继续放疗，嘱继续坦索洛辛口服对症。

2023-9-4：患者回院行C5周期访视免疫治疗，诉放疗后有排尿不适。

目前症状：乏力，胃纳一般，睡眠眠浅易醒，醒后难入睡，梦多，起夜1-2次／晚，大便1次／日，质干，小便不畅。

既往史：既往2017年行胆囊切除术。

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌红，苔少，脉滑数。

辅助检查： 2023-6-18我院胸腹部盆腔CT：膀胱充盈欠佳，壁弥漫性增厚，考虑术后改变可能，建议随诊。双侧输尿管轻度扩张积水。前列腺钙化。肝内多发低密度灶，考虑囊肿可能性大。双肾多发囊肿。左肾上腺外支结节，考虑腺瘤可能性大。双肺上叶及左肺下叶外基底段结节，考虑炎性增殖灶。右肺上叶后段支气管扩张。右肺上叶内侧段、右肺下叶前基底段纤维增殖灶。

中医诊断：膀胱癌

证候诊断：脾气亏虚，湿热下注

西医诊断：膀胱癌（T2aN0M0 Ⅱ期）

治    法：健脾益气、利湿通淋

处    方：   

太子参15g  白术15g    茯苓15g    陈皮6g

升麻12g    红芪20g    合欢皮20g  首乌藤20g

猪苓20g    车前草30g   鸡内金15g  甘草片5g

                                    十四剂 日一剂 一日煎两次

复诊：两周后复诊患者乏力好转，小便顺畅，睡眠较前好转。

心得体会：

中医学认为，脾肾亏虚，湿热瘀毒积聚于膀胱是膀胱癌的主要病因病机，尿血是其主要的临床表现。脾肾亏虚可因先天禀赋不足，也可因后天感受六淫之邪或饮食、劳倦、情志等所伤。脾虚，水湿不运，日久生热，湿热郁结，气机不畅，气滞血瘀；肾虚，气化不利，水湿不化，湿浊不排，淤积成毒；湿热瘀毒下注或蕴结于膀胱，则成膀胱癌。肾虚不能摄血，脾虚不能统血，热伤血络，膀胱瘀血，血不循经而出血，故见血尿。本例患者初诊时分期为早期，但术后多次复发。历经多程膀胱灌注化疗、放疗、免疫治疗等综合治疗，现患者乏力，胃纳一般，提示脾气亏虚；患者小便不利，提示湿热下注。方中以太子参、茯苓、白术、陈皮、红芪、升麻健脾益气；猪苓、车前草利水渗湿；鸡内金消食开胃，诸药共奏健脾益气、利湿通淋之功。

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

膀胱癌中医治疗可参照尿血、癃闭的治疗，遵循腑病以通为用的治疗原则，但通利之法又因证候虚实之不同而异。实证者以清邪热，利气机，散瘀积；虚证者以补脾肾，助气化。患者多次手术后复发，提示虽经手术，但患癌体质未予以调整，需辅助中药改善肿瘤内环境。患者历经多次手术、化疗、放疗、免疫治疗，先正气亏虚为主，兼有湿热毒邪内蕴，治疗当扶正祛邪，健脾益气与清热利湿同用。

                                                    签 名：

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