近日，广东省卫生健康委员会组织的《2023年广东省“百佳病案”评选活动》结果公布，中山大学肿瘤防治中心5份住院病案入选广东省“百佳病案”。此次入选的广东省“百佳病案”后续将会抽取30份报送参评全国“百佳病案”评选。

入选广东省“百佳病案”，是中心病历质量管理意识和管理能力的体现，也是中心“四提升一试点”的病案管理制度的成效：

在提升病案归档率方面，中心通过出台《病历书写质量检查和归档管理制度》，依据出院7天病案归档率进行绩效奖惩，使我院出院病历归档率达100%历史新高。

在提升病历无纸化水平方面，中心分步推进住院病历无纸化归档建设，实现医生线上归档病历、病案质检人员在线质检、编码人员线上编码，极大提高了我院病历无纸化水平。

在提升数据准确性方面，通过对全院医务人员每年约40场培训频次开展常规病历规范书写培训，提升病历书写真实性和准确性。同时，病案统计人员在数据终端常态化、规范化开展数据复核，确保数据准确可用。

在提升编码水平方面，通过搭建编码人才队伍梯队、先持证再上岗、制定病案质检编码规范等措施，提升病案编码人员编码正确性和一致性。

在管理创新上，为改善病历书写培训效果时效短的问题，试点病案质量网格化管理制度，专人对接临床科室，加强临床医生与编码人员的沟通，提升病案的编码质量。

落实病历书写、管理和应用相关规定，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平是中心长期以来用以提升病历内涵质量的重要举措。中心将充分发挥此次广东省“百佳病历”评选活动入选的示范作用，以落实制度为抓手，夯实病案基础质量。以临床诊疗为主线，提升住院病案内涵质量。以完整准确为目标，加强病案质量管理。

文：宁华诚