中肿病理科进行自我评审“质量管理”—2020年度CNAS质量管理评审报告会侧记
为了更好地满足临床的需求，从患者的根本利益出发，中肿病理科的医疗质量管理一直朝着更规范、更标准化和更精细的方向稳步前行。2020年11月30日，按照CNAS质量管理体系要求，病理科成功举办了2020年度（第三届）质量管理体系管理评审报告会,在科主任云径平教授的主持下，包括科室领导层、各业务组组长、内审员、业务骨干等共26人参加了本次管理评审会议。
首先,由综合组组长孙鹏医生强调本次管理评审会议主要聚焦病理科质量管理的三个问题： 1.评审我科现行的质量管理体系是否持续适用及运行有效； 2.质量方针和目标是否适合于病理诊断工作和病理科发展的需要； 3.质量管理体系是否能为患者、医护提供持续合适及有效的支持并达到持续改进。
随后，16名汇报者分别围绕病理科工作量及范围、员工和检验场所适应性、病理检查申请、程序和样品要求适宜性、检查过程风险评估、病理检查分析性能验证、病理检查程序的选择、验证和确认、检查用户的反馈、投诉及员工建议与意见、供应商管理的评估、内审及外部机构对病理科评审情况、质量指标现状情况、参加实验室间对比计划（PT/EQA）情况、不符合工作的识别和控制情况及持续改进工作报告、前期管理评审的后续措施完成情况合共16个方面对本年度科室的管理工作进行客观详尽的报告。这16份评估报告事无巨细，涵盖了近年来病理科质量管理的方方面面，也凝结了中肿病理人的管理智慧、实践积累和创新精神，切切实实地做到了不断优化和持续改进，这其中不乏管理工作的闪光点。
中级医生组长赖均鹏医生起草并解读了《2020年病理检查过程风险评估报告》。在这份合计21页共12103字的报告中，针对病理检查过程的质量和生物安全风险（共91项）中的每一个风险项的发生可能性、严重程度和可检测性进行了详细评估与描述，同时针对性地制订了相应的风险控制措施。2020年，面对来势汹汹的新冠疫情，科室领导层及各业务组长及时响应，增添及修改了《疑似新型冠状病毒感染的肺炎应急作业指导书》、《新型冠状病毒期疫情期间安全防护作业指导书》、《术中快速冰冻制片作业指导书》、《组织学标本接／拒收、前处理及储存作业指导书》、《病理会诊接／拒收作业指导书》，进一步规范感染性标本的处理及接收流程，加强会诊病历资料全面消毒工作，确保新冠病毒感染性肺炎防治工作有序开展，提高了快速反应和应急处理能力，保证患者和医护的安全。
此外，根据会上《2020年病理科对投诉的监控处置工作报告》和《2020年病理科病理检查用户反馈的评估报告》显示，本年度患方及临床医护对病理科人员服务、医疗服务、对患者信息隐私的保护、就诊环境和秩序及病理报告迟发原因解释及通知的各项服务反馈满意度（包括非常满意和满意）均高达到95%以上。病理科在本年度基于信息系统多维度升级，从患者的利益出发，医疗服务质量得以全面提高，同时病理科提供的各项服务很好地满足了临床医护的需求，得到一致好评。
后续由质量负责人卢佳斌主管技师再次对16份评估报告进行总结，并作《2020年病理科管理评审报告》，同时提出通过本次管理评审输出的问题，主要集中在以下几个方面：1.需要加强病理与临床的沟通与联系，使临床科室更进一步了解电子申请单的必要性和正确性，以便全面推广和正确使用；2.为更好的服务于临床与病患，还应大力推进样品的全流程的监控与管理系统（包括试剂耗材的管理信息系统）；3.随着病理标本量翻倍上涨、仪器设备大幅增加及工作人员成倍增多，科室空间存在严重不足，应扩大空间以满足病理科运转及临床需求，以达到持续改进。围绕这几个问题，在云径平主任、曾敬副主任的指导下，与会人员各抒己见、集思广益，展开了热烈的讨论，进一步拟定相应的整改措施、责任人及整改时间，最终汇总形成《2020年病理科管理评审输出工作报告》，提出明确的解决方案，以便达到持续改进的目的。
与会者回顾起施行CNAS之路的艰难辛苦历历在目，感慨万千，从2018年逐条逐句阅读和理解CNAS文件要求，到如今的事事有交接，处处留记录，医疗质量持续改进的精神已深入病理科全流程的骨髓，由始至中贯穿整个病理工作，为病理科产品 —“金标准”的病理报告保驾护航。
最后，云径平主任总结发言时表示：病理科近年来在医院各级领导及全科人员的支持和配合下，秉承着“精准、敬业、高效、创新，为患者及临床提供准确及时的病理服务”的宗旨，已经建立起完善的质量管理体系，助力病理医疗服务质量的提升。16份报告从16个维度对科室进行了全方面质量管理的大阅兵，证明我科的质量管理体系是适宜的、充分的、有效的，科室人员、硬件、软件配置较为合理，质量指标全部达标，不过我们也要清晰地认识到病理科发展中存在的突出问题：科室空间受限制约了流程更有效运转，规培生培训应更加规范有序，亚专科病理建设永远在路上；这些问题的解决有赖于医院进一步的大力支持，有赖于病理科全体员工的共同努力，有赖于兄弟科处室的全力配合；云主任最后强调病理科已经走上了科学的管理之路，未来病理科打造成为与医院“三最一流”同步的宏伟发展目标指日可待。
