“CNAS阶段性考核”——病理科首次内部审核侧记
为了提高医疗质量，在副院长李升平教授及医务处何韵院长助理等院领导的指导下，病理科自2016年10月全面启动CNAS实验室认可工作，经过病理科全体人员共同努力，于2017年9月出台了适用于我中心病理科的403个质量管理体系性文件。至此，病理科已正式建立了以ISO15189为准则的质量管理体系，并随后正式进入三个月的试运行阶段。
结束试运行后，病理科于2018年1月26-29日首次开展了针对CNAS实验室认可的内部审核（内审）工作，目标是为了评价病理科按照ISO15189（CNAS/CL02）标准所建立的文件化体系是否具备和完成覆盖标准的全部要求，试运行着的管理体系文件是否与病理科的临床实践状况相切合。
本次内审工作由病理科张玉主治医师担任组长，病理科同时建立了以科内已获得CNAS内审员资格的12名成员为核心的审核组，分为管理体系内审组、病理诊断内审组、技术内审组，分别就“人、机、料、法、环”五个方面进行病理科的现场评估，并就管理体系试运行中的问题提出纠正和改进意见。
26日上午，云径平主任主持并召开了内审首次会议，再次强调本次内审工作是病理科申请CNAS认可的必备条件，也是对病理科实验室近三个月管理体系试运行成效的一次阶段性考核，希望内审工作能够“多挑骨头、多挑刺儿”，事无巨细、精益求精，以便在随后的正式运行阶段持续改进。随后，张玉组长在明确三个审核小组的职责分工、审核范围及时间安排后，为期两天的内审正式开始。
26-27日，取材室、阅片室、办公室、切片室、冰冻室...乃至库房等病理科各个工作现场都能见到审核组成员的身影，无数次的“观察、询问、记录、核对”，两个夜晚的挑灯夜战，全过程的严格、严谨、严肃地把关，最终完成了对质量管理体系所涵盖的403个文件进行实地逐一核查验证，开具并汇总“不符合工作报告”。
28日，张玉组长主持并召开了内审末次会议，并就内审工作的概况及结论向科室管理层进行了汇报。张玉组长首先肯定了病理科质量管理体系文件整体上符合CNAS准则各要素的要求，部分文件仅需要作一些针对性的完善。针对发现的不符合项，下一步需要进行纠正及改进的主要集中在四个方面：1. 针对体系文件的规范要求，对科内及临床相关业务科室人员的培训及考核；2. 岗位职责的执行并落实；3.工作记录的进一步完善；4. 人员、设备、试剂等档案明细的补充。
29日上午，云径平主任、张玉组长再一次向病理科全体员工汇报了本次内审工作的概况，首次内审工作取得了圆满成功，这标志着病理科即将进入以CNAS认可准则为基础的质量管理体系正式运行阶段。云径平主任对本次参加内审工作的各位敬业的内审员同事们表示衷心的感谢，并寄望在接下来六个月的正式运行阶段，做到全科动员、落实职责、按规做事、持续改进，争取按既定的时间节点通过CNAS认可。
