中山大学肿瘤防治中心

              医务人员学习医疗保险政策法规知识 
                         

                      一、检查表内容
      

一、广州市医保中心的全称是：广州市医疗保险服务管理中心，属于政府机构，行使政府职能。
二、我院是广州市医保定点医疗机构，从二OO二年七月起与广州市医疗保险服务管理中心签定《广州市城镇职工基本医疗保险定点机构医疗服务协议书》。
三、医保病人是指参加社会医疗保险的病人（城镇职工、自由职业者），而非购买商业医疗保险的病人（如友邦医疗保险等）。
四、病历记载清楚、完整，准确反映病情变化与诊疗活动及费用支出关系。
五、医院能提供正规医疗费用发票及清单。
六、医院有按医疗收费标准规定执行。
七、广东省劳动和社会保障厅制定的2004年版《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（新版）已于二OO五年十月一日开始执行。
八、医院有按药品目录甲、乙类药品分类首选使用。提供药品目录以外的用药、诊疗项目及服务设施有征得参保病人或家属同意并签有知情同意书。
九、常用药品和主要医疗服务价格标准公开在门诊大厅屏幕和在一楼大厅电脑查询。
十、医保投诉箱设置在门诊挂号大厅，投诉电话：020－87343134。
十一、医院有定期或不定期向病人发问卷进行满意度调查（包括医保病人），满意度在 90 ％以上。
十二、医务人员不得搭车开药，侵犯参保人权益现象。
十三、医院不得将非基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准列入医保范围。
十四、合理用药：用药适应症不明显，预防应用抗菌素等不合理，联合应用抗菌药不正确，重复用药等均为不合理用药。
十五、严格掌握入院标准，轻病不得住院。
十六、严格掌握出院标准。不得分解出院，该出院不出院，不该出院强制出院（未达到临床治愈、基本治愈或好转）。
十七、不得因住院超定额（我院医保病人住院定额20000元／人次）而要求病人出院。
十八、住院医保病人超四倍定额基本医疗保险范围内的费用由医保中心年终结算。属于不合理的医疗费用，医疗保险金不予支付。
十九、不得为参保病人挂床住院。
二十、医保病人转诊转院，按规定由医生填写转院申请单，经医务质控科审批后，到医保出院结算窗口办理网上申请及结算。
二十一、合理检查治疗。非检查适应症，重复检查等均为明显的不合理检查。
二十二、大型特殊检查治疗需符合检查治疗规定。


                                       二、讲义内容 

一、 参保人患病普通门（急）诊就医，可持专用医疗保险卡，到市内任何一间医疗保险定点医疗机构就医。
二、 给参保病人开药时，使用医疗保险专用处方。
三、 参保病人在定点医疗机构门诊就医，每次处方药量急性疾病不得超过3日量，普通慢性疾病不得超过7日量；患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量。
四、 参保病人如需持处方到定点零售药店配药时，需到门诊部加盖本院外配药专用章。
五、 参保人在医疗保险定点医疗机构普通门（急）诊就医或到定点零售药店购药交费时，属基本医疗保险范围内的费用，可由医疗保险卡通过医疗保险POS机在个人医疗帐户内划扣，卡内个人医疗帐户余额不足支付时，由参保病人现金支付。个人医疗帐户资金可转帐，不能透支。
六、 个人医疗帐户可用于支付门诊普通疾病、急诊住院的基本医疗费用。
七、 医保病人到我院的就医流程：

挂号

门（急）诊诊室

指定医保收费窗口交费

八、挂号、门诊、住院、检查、治疗、取药、交费均应校验医保卡，人卡相符，否则不得给予记账。
九、参保病人就医时，应当查核其医疗保险卡，发现有涂改、伪造、冒用时，应予扣留，并及时报告医疗保险经办部门。
十、严格执行卫生行政部门的有关诊疗常规，合理检查，合理施治。
十一、参保病人办理入院登记时，需核查医保卡、个人资料（姓名、性别、年龄、缴纳保费及支付情况）是否正确，否则不得给予记账。
十二、起付标准：是指在统筹基金支付前按规定必须由个人支付的基本医疗费用额度。我院住院病人的起付标准为2000元／人次（在职职工）， 1400元／人次（退休职工）。
十三、共付段：是指起付标准以上（2000元以上）至统筹基金最高支付限额以内所对应的，应由参保人和医保基金按比例共同负担的基本医疗费用。
十四、共付段比例：在职职工在我院（三级医院）个人支付比例为20％（基金支付80％），退休职工个人支付比例为14％（基金支付86％）。
十五、社保年度时间设定为：当年7月1日至次年6月30日
十六、转院：
    医保病人在市内定点医疗机构间转院治疗的，由转出医院主诊医生填写《广州市城镇职工基本医疗保险参保人员统筹区内转诊转院申请表》，由副主任医师以上或科主任签字，医务科审核盖章，医保出院结算窗口办理网上申请（急诊抢救或传染病可先行转院，在5个工作日内补办），医保中心确认同意，转入医院方可按医保转院处理，病人只需网上缴纳一次住院起付线，否则只能按重新入院办理（多交一次起付线）。
十七、二次返院：医保病人因同一疾病复发，15日内在同一间定点医疗机构再次住院的，由主诊医生填写《广州市城镇职工基本医疗保险参保人员十五天内二次返院申请表》，由副主任医师以上或科主任签字，医务质控科审核盖章，医保入院窗口网上申请，办理入院。医保中心网上同意确认。
十八、住院的医保病人，其连续住院治疗超过90日需再次支付1次起付线，医保中心网络系统按1个住院人次计算。
十九、我院与医保中心按平均住院人次医疗费用定额结算（平均定额标准为20000元／人次）。
            定额＝医疗总费用－自费－自付
            例如：张三的医疗费用50000元，自费（自费药、一次性医疗用品等）20000元，共付段自付10000元
            定额＝50000－20000－10000＝20000元（达定额）。

                               三 、讲义及协义

一、参保人在同一间定点医疗机构急诊留观，直接转入住院治疗的，急诊留观的医疗费用并入住院费用结算，病人只需支付一次起付线。
二、医保病人住院期间需个人自负费用（包括；乙类项目先自付费用、起付标准费用、共付段个人自付费用）由定点医疗机构按规定直接向病人收取，可从医疗保险卡中个人医疗帐户划扣，个人医疗帐户余额不足时，现金支付。
    自费费用（基本医疗目录范围外项目的费用，超最高支付限额以上的费用，欠缴纳医疗保险费用所发生的医疗费用等）由参保人现金支付。
三、参保人住院期间，定点医疗机构应当日向参保人提供住院医疗费用开支的明细清单
四、参保人住院治疗符合出院标准而不肯出院的，自医嘱出院之次日起，发生的费用由参保人个人自负。
五、门诊特定项目范围是：恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗、急诊留观。患恶性肿瘤在门诊进行化疗或放疗，由定点医疗机构主诊医生填写《广州市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊特定项目申请表》，副主任医师以上或科主任签字，医务科审核，并进行网上申请，医保中心网上同意确认（二十四小时内），将确认表打印发予病人使用。
六、门诊特定项目起付标准为1000元，病人持《门诊特定项目》等于在门诊看病享受住院结算待遇，并且对医院不受定额限制，对病人没有封顶。
    放、化疗病人申请《门诊特定项目》有效期一年，内容包括放化疗及相关检查治疗。医生需在申请单内项目构成栏写明具体的化疗药物或放疗计划（直加或钴60）方能成功申请到《门特》。
七、门诊特定项目规定范围以外的检查、治疗、药品等费用，医疗保险统筹基金不予支付。
八、国家执行的基本医疗保险是“低标准、广覆盖”的医疗保险。我省基本医疗保险用药范围执行《广东省基本医疗保险药品目录》（2004年版），《广东省基本医疗保险药品目录》包括西药（含化学药、生物制品）、中成药（含民族药）、中药饮片等三大部分
九、《药品目录》中的西药和中成药分甲类目录和乙类目录。住院病人及申请到“门特”的门诊病人：
  1）使用甲类目录的药品所发生的费用，在职职工自付20％的费用，退休职工自付14％的费用，其余由市医保中心按规定支付医院。
  2）使用乙类目录的药品所发生的费用，先由参保人个人自付10％的费用，其余90％再按甲类目录的药品支付。
十、使用《药品目录》内规定自费或单味使用应自费的“中药饮片”所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付，未作上述限定的中药饮片，按基本医疗保险的规定支付。
十一、使用定点医疗机构自制制剂在经市劳保局医疗保险处审批同意后，市医保中心按规定支付。
十二、一个社保年度内，参保人员住院医疗费人次平均自费率三级医疗机构控制在15%以内，一、二级医疗机构控制在10%以内。
十三、基本医疗保险不予支付医疗费用的情形：
  1）自杀、自残的（精神病除外）；
  2）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的；
  3）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的；
  4）工伤及生育的；
  5）按相关规定不予支付的其他情形。