胸科疑难病例讨论

    患者：女性，30岁，因咳嗽6个月，咯血、发热5天于2005年9月21日到我院内科就诊。患者于2005年3月无明显诱因出现咳嗽，为刺激性咳嗽，伴少量白色泡沫痰。无发热，无胸闷气促，无胸背痛。因当时患者妊娠4个月，故未行进一步检查及治疗。患者于2005年9月4日在中山市人民医院顺利产下一子，9月7日在该院行胸片示：右肺上叶后段椭圆形肿块，考虑占位性病变，具体性质待定；9月8日胸部CT示：右上叶后段肿物，大小37mm×32mm，轻度分叶状，纵隔气管前间隙见淋巴结肿大，考虑为右上肺周围型肺癌。9月16日行CT引导下经皮肺肿物穿刺活检，病理经本院会诊示：中分化腺癌。9月20日骨扫描示：左股骨上端骨质代谢轻度活跃，建议定期复查。患者于入院前5天出现间断性发热伴有咯血，最高体温达39。C，9月21日中午出现咳大量鲜血，量约200ml，为进一步诊治收入内科5区29床。既往于2003年行阑尾切除术，余个人史，月经婚育史，家族史，过敏史无特殊。入院体检：体温：37.2。C，脉搏103次/分，呼吸21次/分，血压105/58mmHg，KPS70分。一般情况较差，神清合作，全身浅表淋巴结未及明显肿大。右上肺呼吸音稍减弱，右肺呼吸音清。双肺未闻及干湿罗音，心腹部无异常。脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，明显杵指（趾），四肢中度水肿。入院诊断为：右上肺腺癌（CT2N2M0 IIIA期）。
    患者入院后查血常规示WBC7.7×109/L，RBC3.88×1012/L，HGB109.5g/L，PLT592×109/L。予止血，补液和镇静处理，情况稳定。但晚上11：30分突然出现大咯血，咯出鲜红色血液，量约300ml，体检示BP125/74mmHg，HR129次/分，SPO2 80％，面色苍白，立即予立止血，止血芳酸，垂体后叶素等止血处理，并配输浓缩红细胞400ml，镇静，吸氧，平喘等处理。复查血常规示RBC3.26×1012/L，HGB92.3g/L。经ICU会诊后于9月22日凌晨1：30分转入ICU，并继续止血，补液，镇静，吸氧等处理。患者情况渐稳定并开始好转，咯血减少，并于9月23日转回内科5区。
    患者转回内科后情况稳定，间有咳少量血丝痰，无咯血。仍有发热，最高体温达39.C，继续抗炎，止血等处理。9月22日床边胸片示右上肺肿物，5×4.5cm。患者于9月29日予多帕菲115mg D1＋卡铂500mg D1方案化疗一程。10月9日胸片示右上肺肿物，3.4×2.5cm，肺门纵隔淋巴结无肿大。于2周后10月14日予第二疗程多帕菲＋卡铂方案化疗，10月25日胸片示右上肺后段见一斑片影，考虑为右上肺癌化疗后好转，较10月9日片肿物基本消失。于10月28日予第三疗程多帕菲＋卡铂方案化疗，11月7日胸片示右上肺癌化疗后好转，肿物基本消失。建议行PET/CT检查，患者因经济原因未行。11月11日胸部CT示右上肺后段可见不规则薄壁空洞，呈分房状，周围可见斑片影，右侧腋窝可见数个小淋巴结。考虑为右肺上叶后段肺癌化疗后改变。颅脑CT及腹部B超未见转移病灶，骨ECT考虑四肢肺性骨关节病。考虑患者化疗效果较好，且病变尚局限，经胸科会诊后建议转胸科行手术治疗。于11月16日转入胸科一区20床。
    患者转入胸科后经各项术前检查未发现手术禁忌症，经胸科讨论后认为患者有手术指征，与患者和家人交待病情并签字同意后决定手术治疗。于2005年12月1日在全麻下行胸腔镜＋小切口右上肺叶切除术＋纵隔淋巴结清扫术。术中见肿瘤位于右上叶后段，约4×3cm大小，侵犯脏层胸膜，与右下肺粘连，肺门、纵隔可见肿大淋巴结。未见胸膜结节及胸水。术程顺利。术后病理示：右上肺肿物为3×2×2cm，切面呈多囊性，见坏死，侵犯肺膜，未累及支气管。镜下见多灶性腺鳞癌II级残留，累及肺膜下。上纵隔，隆突下，肺门，叶间淋巴结均未见癌转移。术后诊断为右上肺腺鳞癌，RT2N0M0（IB期）。患者术后恢复良好。于2005年12月8日出院。
    患者出院后继续于2005年12月19日，2006年1月9日和2月6日行术后辅助化疗，方案为健择1.6 D1，D8＋卡铂500mgD1。过程顺利。之后一直门诊随访。2006年3月27日本院胸部CT示右肺癌术后未见明显复发。
    患者于2006年5月出现头晕，头痛，无恶心呕吐，无胸闷气促。到中山市人民医院就诊，行脑MRI检查示：左侧额叶、顶叶、右侧枕顶及双侧小脑半球皮质及皮髓质交界区见多发病灶，灶周见不同程度水肿区，最大病灶位于左额叶，约1.8×1.5cm，灶周见大范围水肿，左侧脑室受压，中线结构右移。考虑为多发脑转移瘤。5月12日胸部CT示右下肺见一病灶，大小约9×8mm，疑肺内转移结节。腹部B超示未见转移病灶。患者于2006年5月13日行IFO5.0 D1＋DDP 40mg D1～D3＋VM26 100mg D1～D4方案化疗一程，并加强脱水等对症支持治疗。于5月22日开始全脑姑息性放疗，44Gy/22次。过程顺利。因化疗副反应较大，患者拒绝行全身化疗。2006年6月15日复查脑MRI示病灶均显著减少，灶周水肿显著消退，最大病灶位于左额叶，约0.8×0.9cm，考虑脑内病灶较前好转。患者于2006年6月22日开始口服易瑞沙250mg/天。7月6日胸片示右肺小结节未见明显变化。
    患者于2006年7月14日到本院复查，脑MRI示：左额叶及右顶叶分别见一个病灶，大小为1.0×1.0cm及0.8×0.5cm，左额叶病灶周边可见水肿区。胸部CT示右肺癌术后未见明确复发征。腹部CT未见占位性病变。患者从6月开始口服易瑞沙治疗，到9月22日因皮疹和咳嗽严重自行停药。2006年12月25日到本院复查颅脑CT示左顶叶脑转移瘤，大小约0.8×0.8cm。胸部CT示：右中、下肺见3个结节状肿物影，大小约为0.3×0.3至1.0×1.0cm，双侧肺门及纵隔未见明确肿大淋巴结，考虑为右残肺出现转移病灶。患者又于12月28日起开始口服易瑞沙治疗。2007年1月23日复查胸部CT右下肺见一结节，大小约为0.3×0.3cm，与2006年12月25日CT对比病灶较前缩小，原右中、下肺两个病灶现已显示不清，未发现新病灶，双侧肺门及纵隔未见明确肿大淋巴结。腹部CT未见明确占位性病变。现患者一直口服易瑞沙治疗。