淋巴瘤病例讨论

  
　病例一
　　患者，女，29岁，因“阴道口疼痛伴白带增多半年”于2002年9月20日就诊, 无发热、盗汗或体重下降。查体：双侧腹股沟可触及多个肿大淋巴结 ，约2.0×2.0cm，右侧外阴部3×4cm，可见白色分泌物，臭味。实验室和影像学检查：血象正常, LDH：182.00u/l。骨髓穿刺报告：骨髓增生活跃，未见恶性肿瘤侵犯骨髓。CT检查示：阴道壁增厚，表面不规则，符合阴道非霍奇金淋巴瘤改变；腹股沟淋巴结肿大，大小约1.0×1.0cm。病理：（阴道会阴部）送检小块组织一块，组织表面见坏死，中间见异型的细胞增生，增生细胞呈圆形、卵圆形或多角形，分布弥漫。免疫组化：LCA（＋），UCHL-1（+），Vim（＋）， S100（－），HMB（－），CD30（－），L26（—）。形态符合弥漫型非霍奇金淋巴瘤，周围T细胞淋巴瘤，非特殊性。2002年9月26日至2003年3月21日行CHOP方案化疗6程，2程后疗效评价CR，化疗后行后装照射12次（原发灶及区域淋巴结各12次），DT24Gy。2004年4月患者出现腹泻，便血及不规则发热，最高达40℃。2004年4月21日在当地医院行急诊行乙状结肠肿物＋阑尾及右侧腹壁结节切除术。术后病理：肠壁组织及纤维、脂肪组织可见坏死及核大、深染的异型细胞浸润，排列较弥漫，结合病史及免疫组化结果，符合弥漫型非霍奇金淋巴瘤，T细胞性。免疫组化：CD20（－），CD45RO（＋），CD（－），CK（－）， CD56 （＋）,granzyme-B（＋），Ki-67阳性率50％。病理诊断：结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型。2004年5月- 6月行EPOCH化疗二程，在第二疗程化疗时患者出现右下腹一花生米大小肿物，压痛，伴发热，最高体温38.6℃，盗汗。2004年7月 - 8月行L-ASP＋VCR＋DXM化疗二程，化疗后出现发热、腹痛，右下腹压痛点和反跳痛，予抗生素等治疗无明显改善。腹部CT示：右下腹结肠壁增厚；腹部平片示：小肠低位梗阻。接受手术治疗。术后病理示：（小肠大体）送检肠管一段长10CM，距一断端2.5CM处见一大小为3×2.5CM穿孔，肠壁厚约1CM，穿孔区域肠壁质地稍硬；另送检组织一块大小为12×3×1CM可见出血。镜下：肠壁组织及纤维、脂肪组织可见坏死及核大、深染的异型细胞浸润，排列较弥漫，结合病史及免疫组化结果，符合弥漫型非霍奇金淋巴瘤，NK细胞性。免疫组化：CK（－/＋），LCA（＋），UCHL-1（＋），CD3（＋），CD79a（－），L26（－），CD56（＋），TIA（＋），Perf（＋），ALK（＋/－）。

　病例二
　　患者，男，50岁，右睾丸非何杰金氏淋巴瘤患者，03年因“右睾丸无痛性肿大”在中山一院行B超示：右睾丸较左侧大，约5.2x2.6x4.5cm大小，其内回声不均，低回声4.0x2.6x2.3cm大小，与回声增强，部分界限清。AFP，β2-HCG正常。遂于03年1月在中山一院行右睾丸根治性切除术，术后病理示：外周T细胞性非霍何杰金氏淋巴瘤（，病理号F51100）LCA（+），，CD3（+），UCHL1（+），L26（±），分期为ⅠA期。术后于03年2月14日至03年4月2日行CHOP + HD-MTX （CTX1.3g + VCR2mg + THP-ADM 80mg + Prednisone 90mg d1-d5, MTX 5.0mg）化疗3程及MTX + Ara-C + DXM (MTX 15mg + Ara-c 30mg + DXM 10mg)鞘注3次，脑脊液常规及生化正常，脑脊液涂片未找到癌细胞。化疗过程顺利，建议在全身化疗同期予左侧睾丸放射治疗。患者因畏惧化疗及放疗的毒副反应放弃治疗。之后患者亦未复查。06年6月23日患者发现左睾丸肿物，质硬，无疼痛、发热等自觉不适，在我科行“左侧睾丸根治性切除术”术后病理示：左睾丸非何杰金氏淋巴瘤，弥漫大B细胞性。术后转内科于06－7－11至06－7－15行IMVP-16方案化疗一次，06－7－10行鞘注预防性注药（MTX+Ara-C）一次。患者于术后约4天即发现左阴囊内一肿物，约1.5×3.0CM，质硬，无压痛，活动度可。于06年7月27日行“左阴囊肿物切除术”，术后病理示：“可见出血坏死，伴炎性肉芽组织增生及异物性肉芽肿形成，未见肿瘤”。现继续予以IMVP-16方案化疗。PE：全身浅表未及肿大的淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛反跳痛。双侧睾丸缺如。肛查：前列腺不大，质软，无压痛，指套无血染。
　　03年1月31日会诊中山一院病理示右睾丸非何杰金氏淋巴瘤，外周T细胞性。
　　06－7－4我院术后病理：左睾丸及精索：送检睾丸组织大小约7×4.5×3 cm，精索长约3cm，睾丸切开见肿物大小约5×4×2.5 cm，灰白色，质韧。镜下：睾丸组织内见弥漫分布中等偏大的淋巴样细胞，核形不规则，结合免疫组化结果，符合非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞性。精索断端未见肿瘤细胞。免疫组化：CD3及UCHL1散在细胞阳性，CK（-），LCA（+），L26（+），CD79α（+），CD56（-），CD99（-）。
　　06－7－13我院病理会诊03年中山医大病理示：右睾丸非何杰金氏淋巴瘤，弥漫大B细胞性。瘤细胞L26（+），Bcl-2(+), Ki67(++), Bcl-6(-), CD10(-)；背景细胞：CD3（+）， CD5（+）， TIA-1（+）， CD56（-）。
　　06-7-27我院病理示：1.左侧阴囊肿块表面皮肤：送检带皮肤组织大小约2×2×1 cm，镜下真皮层见灶性纤维组织增生，未见肿瘤。2. 肿物：送检脂肪肌肉组织大小为5×3.5×2 cm，可见出血坏死，未见明显肿物。镜下纤维组织增生，伴炎性肉芽组织增生及异物性肉芽肿形成，未见肿瘤。