牟永告教授牵头的国内首个中枢神经系统转移性肿瘤指南发布

2021/10/28 10:07:26 来源: 阅读数：910

中枢神经系统转移瘤的综合治疗有哪些手段？肺癌脑转移后的诊疗规范是什么？乳腺癌脑转移后有药物治疗吗？......近日，由中山大学肿瘤防治中心牟永告教授牵头制订的中枢神经系统转移性肿瘤指南正式发布，以促进脑转移肿瘤规范化诊治，改善肿瘤患者预后。
脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，但目前其诊疗多依据原发病灶的诊疗模式，治疗方案的制定涉及放疗科、肿瘤内科、神经外科、神经肿瘤科、原发肿瘤手术科室等多个部门，缺乏权威专家一致认可的针对中枢神经系统的诊疗指引，且目前没有关注各大瘤种脑转移的指南性指导意见。因此患者经常彷徨无助，不知下一步该去哪个科室就诊合适。
中山大学肿瘤防治中心领导及神经肿瘤学专家多年来与各方积极深度合作，在牟永告教授牵头成立了“中国临床肿瘤学会（CSCO）神经系统肿瘤专家委员会”，依照专委会 “开放包容，求真务实，合作共赢”的宗旨，实现资源共享、技术互补、务实合作，致力于普及神经肿瘤的规范化诊疗、推进神经肿瘤前沿临床研究、参与定义神经肿瘤诊治的标准。
在该平台的支持下，由中山大学肿瘤防治中心牟永告教授牵头制订的首个聚焦多瘤种中枢神经系统转移性肿瘤指南正式发布。本指南为国内首个聚焦多个瘤种的脑转移治疗的指南，并涵盖中枢神经系统多部位转移的临床特点及治疗方案，强调多学科诊疗在中枢神经系统转移性肿瘤的重要性。指南已由人民卫生出版社出版，目前可通过CSCO网站网上商城购买。

指南撰写组成员：牟永告、李智、初曙光、赛克、郭琤琤、秦智勇、陈媛媛、林根、王涛、斯璐、吴敬勋等专家就指南相应内容做出以下简要介绍。

多学科诊疗的重要性
多科学诊疗（MDT）的对脑转移瘤的治疗意义重大，其可提供一站式综合诊疗途径，给脑转移瘤患者带来科学全面的指导、还可促进多学科交流。此外，随着非小细胞肺癌脑转移瘤治疗模式不断变迁，出现了越来越多新的治疗选择，目前对于脑转移瘤靶向、免疫也是较好的治疗方式，希望未来脑转移瘤的治疗手段可再开展新的探索，给临床患者带来更多获益。

影像学检查
脑转移瘤影像评估与其它肿瘤不同，包含了首诊进行病灶的检测及治疗后病灶反应评估两个部分，影像检测建议使用标准化磁共振成像（MRI）扫描，必要时需要进行PET-CT或PET-MR检测明确病灶性质。

病理学评估
病理学需要从组织形态学、免疫组化检测、分子检测三个层面详细对脑转移瘤进行分析。对于肺癌脑转移的病理诊断，分子检测层面推荐进行表皮生长因子受体（EGFR）突变、间变性淋巴瘤酶（ALK）融合及酪氨酸激酶受体家族ROS原癌基因1（ROS I）融合等基因检测，对于没有组织标本或量少不能进行基因检测时，可以通过外周泄游离/肿瘤DNA进行检测。指南中针对乳腺癌脑转移、黑色素瘤脑转移及消化道肿瘤脑转移方面均进行了详细的病理学解析。此外，脑转移瘤的病理诊断应遵循脑外原发肿瘤的诊断标准，但是原发癌与转移癌在组织学形态、免疫组化等方面会有差异，因此对于转移瘤重新进行相关分子指标检测也是非常有必要的。

脑脊液及血清学检查
脑脊液与血清学检查在中枢神经系统转移性肿瘤中的作用尤为重要，在治疗前进行驱动基因及ctDNA的基线检测、治疗中评估转移瘤治疗是否有效及有无驱动基因的改变等方面，都有举足轻重的地位。
通过腰椎穿刺对脑转移患者进行治疗前诊断、治疗期间的肿瘤标记物及脱落细胞学的监测、治疗上（如脑室及脑膜系统播散的患者进行鞘内注射化医疗）有一定作用。
腰椎穿刺的检查行脑脊液压力检测，收集脑脊液并完善脑脊液常规、生化及细胞学病理诊断检查脑转移尤其是软脑膜转移的患者可出现脑脊液压力增高、蛋白含量增高，如细胞学检查见癌细胞可明确诊断。另外，在驱动基因及ctDNA动态监测方面，在全身治疗前、治疗中及治疗后均需要脑脊液相关检测。
颅内压升高、有可疑脑疝的患者须避免进行腰椎穿刺术。

手术治疗
脑转移瘤是多见的颅内肿瘤，其结合临床经验，从手术治疗的适应症、注意事项、新技术探索等方面对脑转移瘤的外科治疗进行评估。不同原发肿瘤导致脑转移的比例不同，肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤常发生多发脑转移瘤，且发病率相对较高；肠癌、肾癌常发生单发脑转移瘤，发病率相对较低。然而外科治疗脑转移是综合治疗的一小部分，主要解决的问题是颅内压增高，放射外科治疗技术及综合治疗的进步可减少外科手术干预的机会。

放射治疗
放疗是脑转移患者的重要治疗手段。肺癌脑转移发病率在常见实体瘤中发病率最高，不同脑转移瘤预后与年龄、性别、分子病理有密切的相关性。术后术前立体定向放射治疗（SRS）与全脑放疗（WBRT）相比较，其可以保护认知功能，颅内控制差；前者与全脑放疗相比，生存率、颅内控制率基本没有差别，还可降低脑膜转移及放射性坏死发生率。

肺癌脑转移的内科治疗
该部分指南从靶向、化疗、免疫治疗等方面介绍了肺癌脑转移内科治疗的相关内容。在靶向治疗方面，人表皮生长因子受体（EGFR）/间变性淋巴瘤激酶（ALK）/酪氨酸激酶受体家族ROS原癌基因1（ROS 1）等应作为首选治疗模式；由于外周与中枢神经系统肿瘤（CNS）耐药机制有别，脑脊液的基因检测可能需要作为临床医生指导中枢神经系统肿瘤耐药的常规检测手段，但是部分耐药处理细节与外周可能有些区别。在化疗方面，系统性化疗是有效的治疗方案；另外，脑膜转移有别于脑实质转移，培美曲赛鞘注值得进一步关注。在未来，免疫治疗有可能将逐渐成为中枢神经系统肿瘤转移药物治疗的新基石。

乳腺癌脑转移的内科治疗
晚期乳腺癌有30-50%会发生脑转移；且发生脑转移的患者影响了生存期，不伴有脑转移的总生存期为53.4个月，伴有脑转的总生存期为37.7个月，对于人表皮生长因子受体2（HER 2）阳性、表皮生长因子（EGFR）过表达、乳腺癌相关1号基因（BRCA 1）突变等患者更容易发生乳腺癌脑转移。王涛教授还分享了乳腺癌脑转移靶向治疗的的前沿进展，指出分子靶向药物在脑转移的治疗中具有较好的前景，值得进一步开展相关研究。

黑色素瘤脑转移的内科治疗
黑色素瘤脑转移瘤的药物治疗主要有化疗、靶向治疗、免疫治疗等方面，其中靶向治疗主要是针对丝氨酸/苏氨酸激酶B-raf原癌基因V600E位点突变（BRAF V600E突变），例如达拉非尼结合曲美替尼、维莫非尼等。黑色素脑膜转移的预后极差，且有60%以上患者出现BRAF V600E突变。在未来，脑转移的机制还需要进一步探索，药物突破血脑屏障也会是将来发展的方向之一。

消化道肿瘤脑转移的内科治疗
在消化系统肿瘤脑转移的预后与风险因素评估中，分子标记如鼠类肉瘤病毒癌基因（KRAS）、磷酸激酶受体NRAS原癌基因（NRAS）、BRAF突变被认为是结直肠癌脑转移的预测因子之一。由于消化道肿瘤脑转移的内科药物治疗效果不甚理想，而且不论是化疗、靶向药物或是免疫检查点抑制剂，目前好没有充足的证据推荐可用于治疗，因此未来希望开展更多相关研究或者临床试验，为消化道肿瘤脑转移诊疗提供更多依据，以便指导临床治疗。

文/郭琤琤、王海蓉

编辑/高寒

审核/陈鋆

审核发布/文朝阳

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